医療機関における実践的事例分析を通じてのリスクへの意識改革と安全文化構築の試み

摘要

現在、医療分野での事故事例分析手法にはM－SHEL分析、RCA分析、4M－4E分析、VTA分析などいろいろな手法があるが、どの手法も専門的知識が必要であり、実際に使いこなせるようになるまで時間が必要である。 今回、われわれは医療現場において多職種参加型で、実践的で長時間を要さない方法の試みとして、「90分でできる分析法」（簡易VTAとM－SHEL分析）を実施してきた結果、かなりの成果が見られたので紹介する。 また、この方法による事例分析を実践する課程で、参加者のリスク感性の変化が生じてきたことや新たな課題が見えてきたことなど、病院全体の安全文化向上への兆しが現れてきている。