末梢血造血幹細胞解凍時の凍結バッグ破損

摘要

再発ホジキンリンパ腫患者に自家末梢血造血幹細胞移植を予定し，20XX年8月，CD34陽性細胞数4.23X106/kgの末梢血造血幹細胞を採取，総量100mJをニプロ製フローズバッグ（F100A)に入れ凍結保存した.11月，移植のため凍結バッグを滅菌ビニール袋に入れ解凍中，バッグ注入チューブ接合部より漏れを認めた.無菌操作での処理であったこと，造血幹細胞が解凍したもののみであったことから，ご本人の同意を頂いた上で造血幹細胞を輸注した.感染予防にセファゾリンを投与した.明らかな合併症もなく, day11に生着した.凍結バッグは本体と注入チュ一ブ接続部の一部が断裂していた（図）.メーカーからは，破損防止のためバッグ本体から10?15mm離れた位置でチューブをシールするよう注意喚起が行われている本バッグも15mmでシールはされていたが，チューブ長自体は30mmあった（).回とバッグ形態は異なる力s,臍帯血凍結バッグの破損についての報告があり，破損の主な原因は外力によるものとしている2).チューブ長が長くなると，ューブ接続部にかかる外力が大きくなると考えられ，シール位置とともに，チューブ長が重要であることを再認識する教訓的事例であった.当院では細胞処理手順書に確認事項として加え，発防止に努めている.