RCA根本原因分析法実践マニュアル再発防止と医療琴全教育への活用

摘要

多くの医療従事者と同様に，私もインシデント·アクシデント事例の報告書を書いた経験が何回かある．それぞれの事例でどのようなことが起き，どのように対処したかを記入して提出するのだが，ちょっと書きにくいと感じるときがある．その事例が生じた原因について記入する欄で，私はいつも少し考えてしまう．疲れていたのか？　急いでいたのか？　それとも……まあ，その時々でそれなりに考えて記入してきた．本当にそこで記入したことが原因だったのかなあ，と少し引っかかりながら．