RCA根本原因分析法実践マニュアル再発防止と医療安全教育への活用

摘要

多くの医療従事者と同様に，私もインシデント·アクシデント事例の報告書を書いた経験が何回かある。 それぞれの事例でどのようなことが起き，どのように対処したかを記入して提出するのだが，ちよつと書きにくいと感じるときがある。その事例が生じた原因について記入する欄で，私はいつも少し考えてしまう。疲れていたのか？　急いでいたのか？　それとも…まあ，その時々でそれなりに考えて記入してきた。 本当にそこで記入したことが原因だったのかなあ，と少し引っかかりながら。