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保線作業におけるヒューマンエラーのリスク管理支援手法

机译:轨道维护工作的人为错误风险管理支持方法

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摘要

In order to find out an effective measure to prevent human error among several measures, it is necessary to decide the order of priority of the measures from the viewpoint of the purpose and the effect. Therefore, the authors developed "human error risk management method". This is a method for evaluating by considering "the influence level of the factor to cause errors" on the risk value evaluated by the combination of "possibility of being of an error" and "worst accident probable to occur due to the error". Consequently, we could present the method of management of human error prevention, which is adoptable in a rail track maintenance office. In this paper, we introduced the example of applying this method to the track maintenance.%システムの複雑化や組織の巨大化に伴い,些細なヒューマンエラー(以下、エラー)の発生がシステムに多大な影響をもたらすことが多くなっている例えば1)。このような場合に発生するエラーは,その時に潜在していた問題点が複雑に絡み合った結果として顕在化していることが多く,行為者単一の原因に起因することは稀である。したがって,エラーを防止するためには,行為者の行動のみならず,エラーを誘発するに至った現状の問題点を的確に洗い出すことが重要となる。
机译:为了找到一种预防人为错误的有效措施,有必要从目的和效果的角度来确定措施的优先顺序。因此,作者开发了“人为错误风险管理方法”。这是一种通过考虑“导致错误的因素的影响程度”对通过“可能发生错误”和“最可能因错误发生的最坏事故”相结合而评估的风险值进行评估的方法。总的来说,我们可以提出一种人为失误管理的方法,该方法可在铁路轨道维护办公室采用。本文以该方法为例,介绍了在轨道维护中应用这种方法的示例。因此,琐碎的人为错误(以下称为“错误”)的发生通常会对系统产生重大影响,例如1)。在这种情况下发生的错误通常是由于当时潜在问题的复杂交织而表现出来的,很少是由参与者的单一原因引起的。因此,为了防止错误,重要的是不仅要识别参与者的行为,而且要识别造成错误的当前问题。

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