ヒューマンエラーに起因する事故等の防止のためには，事故を発生させた事象(誰が何をしたのか)と同時に，その発生に影響する背景要因を把握する必要があり，我々はこれらを分析するための手法を開発してきた。ただし，分析には事象の関係者への聞き取りや記録データなどの情報収集が必要であるものの，聞き取りの方法については標準的なものがなく，情報不足により調査や報告の手戻りが発生し易くなつていた。そこで，我々は鉄道の現業機関の助役等が事故等の発生状況や背景要因についての情報収集を効率的に行うための聞き取り調査手法とその教育プログラムを開発した。また，これらの有効性の評価を行った。%Preventing accidents and incidents depends on gaining a maximum amount of information about the situations in which these events occur and about what action was taken by the people involved in these events. Therefore, we developed a hearing investigation technique. And as a result of having tried this technique, we confirmed that we could collect more the data about the background factors than before. Moreover, we developed an educational program that consists of 5 steps of practice and explanation. And we confirmed that the participant's investigative attitude becomes proper.
展开▼
