Clopidogrel treatment in patients with coronary stent – should we change our approach in 2009?

摘要

Post?p, który dokona? si? w leczeniu ostrych zespo?ów wieńcowych (OZW), wynika nie tylko z interwencji, ale równie? ze stosowania leczenia towarzysz?cego interwencjom. W?ród leków towarzysz?cych, najbardziej ugruntowan? pozycj? ma kwas acetylosalicylowy (ASA). O klopidogrelu wiemy, ?e powinien by? stosowany z ASA w dawce do 100 mg, ale zmieniaj? si? pogl?dy na temat dawki nasycaj?cej, czasu rozpocz?cia leczenia, czasu stosowania zarówno w stabilnej chorobie wieńcowej, jak i po OZW, a zw?aszcza po implantacji stentu. W pierwszej cz??ci artyku?u prof. Grajek komentuje zmieniaj?ce si? zalecenia, nienad??aj?ce za wynikami kolejnych badań. Wszyscy wiemy, ?e wytyczne opracowywane s? przez ekspertów na podstawie du?ych, wieloo?rodkowych badań klinicznych z randomizacj?. Ale nie wszyscy mamy ?wiadomo??, ?e poci?ga to za sob? konieczno?? uwzgl?dnienia w zaleceniach kryteriów, które by?y przyj?te w badaniu. Na przyk?ad: w wytycznych dotycz?cych STEMI po raz pierwszy zaleca si? stosowanie 75 mg klopidogrelu przez rok niezale?nie od sposobu leczenia STEMI (zalecenie IIa, poziom wiarygodno?ci C) [1]. Ale zalecania dotycz?ce dawki nasycaj?cej s? ró?ne i maj? rozmait? si??, zale?nie od badań, które by?y wykonywane. Do PCI zaleca si? 300 lub 600 mg (klasa I, poziom wiarygodno?ci C), do fibrynolizy 300 mg (zalecenie IB), a u osób powy?ej 75. roku ?ycia leczonych fibrynolitycznie nie zaleca si? dawki nasycaj?cej (zalecenie IIaB). Z czego wynika dawka nasycaj?ca 300 mg u osób do 75. roku ?ycia, a brak dawki nasycaj?cej w STEMI leczonym fibrynolitycznie u osób powy?ej 75. roku ?ycia? Wynika z za?o?eń badań CLARITY i COMMIT [2, 3]. W badaniu CLARITY wprawdzie stosowano dawk? nasycaj?c? 300 mg przy leczeniu fibrynolitycznym, ale w??czani byli chorzy poni?ej 75. roku ?ycia. Natomiast w COMMIT nie by?o ograniczenia wieku, ale nie stosowano dawki nasycaj?cej. St?d zalecenie mo?e by? sformu?owane jedynie tak, ?e do 75. roku ?ycia zaleca si? dawk? nasycaj?c? 300 mg, a u starszych leczenie dawk? 75 mg. Na tym polega medycyna oparta na faktach. Powoli zmierzamy jednak do uporz?dkowania zaleceń. Eksperci s? ju? zgodni, ?e ryzyko chorych z NSTEMI i STEMI jest porównywalne, ?e definicja zawa?u obejmuje obie grupy chorych, a za?o?enie stentu zarówno u chorego z OZW, jak i stabiln? chorob? wieńcow? wi??e si? z ryzykiem zakrzepicy w stencie i wymaga... View full text...