应用根本原因分析法对本院1例消毒液致患儿角膜损伤不良事件的管理实践

摘要

根本原因分析法(RCA)是一种回顾性分析方法,通过层层分析找出造成不良事件发生的根本原因,强调着眼于整个质量体系及过程,而非个人咎责,制订并执行整改措施,预防类似事件再发生[1,2]。近期,本院发生1例眼科手术中因消毒液使用错误导致患者角膜损伤的不良事件。尽管及时发现并处理,未给患者造成不良后果,但其中的经验教训还是值得总结和借鉴。