基于Bow-tie模型的民机擦机尾事件致因研究

摘要

通过对导致擦机尾事件的原因进行分析,总结出主要有4大类原因,分别是飞行员操作失误、天气因素、设备故障和管理因素,其中最重要的是飞行员操作失误,起飞阶段(含复飞)有8类原因,着陆阶段有10类原因。应用Bow-tie模型形成以擦机尾事件为中心事件的擦机尾Bow-tie模型图,并对擦机尾事件危险源和后果提出相应的管控措施。