临床医生质控员病历质量质控大赛结果分析与改进措施

摘要

cqvip:目的举行临床医生质控员病历质量质控大赛,了解其病历质量控制的现况,探寻提高病历质控水平、提高病历质量的有效途径。方法采用参考《广东省病历书写与管理规范》而自行编制的《病案质控实操试卷》对医院各临床科室质控员进行考核,考核内容分为理论考试与病历质控实际操作。对考核成绩建立数据库并进行比较分析。结果参加考核的质控员有61人,平均分为69. 5分,最高分93分。理论考试中错误率最高的为对病历书写时限性把握,达44. 26%~73. 77%;病历质控实际操作中首页及入院记录主要诊断选择错误、遗漏诊断、首次病程记录超时、缺输血病程记录等问题回答得比较好,未检出率为17. 74%~38. 71%;而首页操作未填写、未发现离院方式错误、内容记录简单、矛盾、遗漏、复制粘贴等问题未检出率较高,为45. 16%~90. 16%。结论临床质控员对于主要诊断的选择及一些一票否决的乙级缺陷把握得比较好,对病程记录书写的细节问题、时限性问题关注不足,对于病历书写内容的质量控制仍需要加强学习。有必要进一步加强人员管理、技能培训,提高质控员的病历书写质控水平,从而有效提高全院病历书写质量。