住院医师病历书写的问题及其改进建议

摘要

病历书写是临床工作的重要环节,详细记录了患者的病情变化和医生的诊疗行为。病历书写中常见的问题为拷贝、遗漏、信息丢失、理解错误、记录不及时等。产生这些问题的原因是多方面的,如医师理论基础薄弱、责任心不强、缺乏监管和考核、缺乏上级医师指导、临床工作繁重等原因。针对上述问题,作为医院和带教老师应当加强理论教育、病历书写的规范培训、加强病历书写督导;作为住院医师应当加强理论学习水平,增强临床工作的责任心。