护理记录在法律责任上的探讨与对策

摘要

医疗和护理文件是医院和病人的重要档案资料，也是教学，科研，管理以及法律上的重要资料。医疗文件记录了病人疾病的发生，诊断，治疗，发展，康复或死亡的全过程，其中一部分是由护士负责书写。护理记录是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，它是临床护理工作的重要组成部分。随着我国普法工作的不断深入，新的《医疗事故处理条例》及其配套文件的颁布实施，广大患者的维权意识逐步增强，尤其是医疗侵权诉讼“举证责任倒置”的实施，给临床护理工作提出了新的要求和挑战。护理文书作为病历资料的重要组成，是具有法律上的证明文件，可为医疗事故责任判定提供科学依据，为了使护理人员明确自己的职责范围和法律责任，使护理记录更能适应法律的要求，本人就2006年7～8月86份归档病历针对患者护理记录进行分析，发现有必要就护理文书记录中潜在的法律问题进一步探讨，为有针对性培训护士的书写能力提供依据。现报道如下。