老年食管贲门癌手术452例分析rn老年食管贲门癌手术452例分析

摘要

@@临床资料rnrn 452例中男性247例，女性205例。年龄最大者83岁。病程：最长者8个月，最短者半个月。病变部位：食管上段癌19例，中段癌137例，下段癌151例，贲门癌142例，多发癌3例（食管多发癌1例，食管下段合并贲门癌2例）。452例中6例为放、化疗后再手术。吻合部位：颈部吻合22例，弓上、胸顶吻合255例，弓下吻合175例。手术方法：结肠间置代食管2例，颈、胸、腹三切口1例，左颈加左胸切口21例，其余均为左侧进胸手术。并发症：发生并发症62例，占13.7％，其中左心衰竭8例，右心衰竭2例；心功能不全5例，死亡1例；心律紊乱16例，死亡3例；肺部感染11例，死亡1例；呼吸衰竭2例均死亡。泌尿系感染18例，男性11例，女性7例（前列腺肥大保留导尿，长期卧床等因素）；乳糜胸10例（再手术4例）；脑血管意外死亡1例；吻合口瘘5例（采用三管法治愈）。手术切除率100％。1年生存率65.4％，3年生存率13.5％，5年生存率11.1％。rnrn讨论rnrn 一、严格掌握手术适应证rn 本组452例手术患者均为老年人，由于开胸手术创伤大，心肺功能影响亦较大，术前对老年食管贲门癌的患者应作全面的体格检查及心、肺、脑、肝、肾的功能检查，严格掌握好手术的适应证、禁忌证。病人的年龄并非手术的绝对禁忌证，主要是根据患者体质状况及重要脏器的功能情况严格掌握（生理年龄），对病变范围广或有远处转移者，同时合并重要脏器功能不全者，应采取放、化疗或放、化疗后再手术。rn 二、对病变切除范围的选择rn 应根据各级医院条件及各位医师的技术熟练度而定。我们的体会是：对老年食管上段癌，一般选择在4cm以内，中段癌在6cm以内，下段癌在7cm左右，周围无明显软组织块影者，或有块影但与脊柱、肺门、纵隔无粘连者，贲门癌无明显“7字”征或胃小弯垂直部与脊柱中线小于7cm，均可行手术切除，但为提高手术切除率，保证手术安全，应与全身情况及其它重要脏器功能相结合，同时根据CT检查，了解有关纵隔、腹腔及与周围组织有无明显转移浸润等情况决定。rn 三、术前准备rn 术前合并症处理的好坏，对病员能否康复至关重要，因为本组患者均为老年人，体质弱，免疫功能低下，加之各器官功能均有不同程度的衰退，多伴有进食困难而出现轻重不等的恶液质。所以对术前合并症应采取积极的治疗。纠正贫血、低蛋白血症及水电解质紊乱。对进食有明显梗阻者，还应充分做好食管的准备，可选用碳酸氢钠胃管内冲洗以利于减轻食管壁的水肿，改善血液循环，对防止吻合瘘较为重要。术前检查为低肺功能或伴有呼吸道慢性感染者，要让患者锻炼咳嗽，使用抗生素术前雾化吸入，同时还应让患者锻炼平卧位大、小便，对预防术后泌尿系感染很有帮助。rn 四、术中术后应注意的问题rn 术中掌握好麻醉的深度，少用对心肺功能有影响的药物，要充分给氧，手术力求简捷，尽可能减少对心、肺的刺激、干扰。术后护理是至关重要的一环，因为老年患者各器官功能均有不同程度的衰退，肺的顺应性较差，恢复能力差，耐受力差，术后疼痛的刺激，常使患者怕动，怕咳嗽或无效咳嗽，导致肺部感染、多系统感染，特别易影响心功能，造成恶性循环。所以要协助病人排痰，雾化吸入，必要时采取气管内吸痰，保持呼吸通畅，充分给氧。本组7例曾因无力排痰行早期气管切开。对心肺功能要加强监护，要有预见性的防治，防止不可逆转的问题发生。对于术后吻合口瘘可采用胸管引流，倒置胃管，空肠造瘘，即三管法治愈。此方法操作简单易行，创伤小，恢复快，可推广使用。