护理记录的缺陷分析与干预对策

摘要

目的提高病案护理记录书写质量,减少病历缺陷引起的医疗纠纷或医疗事故.方法随机抽查了住院病历50份,按<医疗事故处理条例>及<病历书写基本规范(试行)>的有关规定,以诊疗护理规范常规作为检查标准,对抽查的病历进行分析探讨.结果检查发现护理记录缺陷主要表现在几个方面:客观性缺陷;真实缺陷;准确性缺陷;及时性缺陷;完整性缺陷.结论加强护理人员的业务学习培训,提高业务水平,增强防范意识,加强护理病历质控管理,及时反馈改进,才能减少护理记录缺陷,防范医疗纠纷或医疗故事于未然.