高龄患者乙状结肠穿孔误诊为上消化道穿孔

摘要

1病例资料男,92岁.因突发上腹部剧烈刀割样痛4h急诊入院.患者4h前饱餐后突然出现上腹部刀割样痛,不放散,无恶心、呕吐、呕血、便血等伴随症状.门诊以"上消化道穿孔"收入院.有高血压病史多年,血压控制尚可.查体:强迫右侧卧位.心、肺检查未见异常.腹部平坦,腹式呼吸减弱,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波;全腹压痛、反跳痛、肌紧张,右上腹、剑突下压痛明显,未触及肿块,肝、脾肋下未触及,墨菲征阴性;肝浊音界减小,肝区叩痛阳性,移动性浊音可疑阳性,脾浊音区正常,肾区无叩击痛;肠鸣音2/min,未闻及气过水声、血管杂音及摩擦音.腹部CT示:腹腔游离气体,考虑消化道穿孔;左侧腹股沟斜疝;心影增大(图1见封3).查血尿素9.70 mmol/L,白蛋白32.7 g/L.入院初步诊断:上消化道穿孔,急性弥漫性腹膜炎;高血压病.急诊行剖腹探查术,术中见乙状结肠距腹膜返折处20 cm有直径2.0 cm穿孔,局部近肠系膜触及直径0.7 cm质硬结节.腹腔内被大量粪便和食物残渣污染,下腹部及盆腹膜呈黑色,探查小肠、升结肠、横结肠、降结肠、胃、肝、胆、脾未见明显异常.术中诊断为乙状结肠穿孔、急性弥漫性腹膜炎,行乙状结肠造瘘术.术后因感染性休克继发多器官功能衰竭(MODS),家属放弃治疗自动出院.