脉搏指示连续心排血量监测技术救治重症胰腺炎并发急性呼吸窘迫综合征患儿二例

摘要

目的探讨脉搏指示连续心排血量监测（PiCCO）在指导儿童重症胰腺炎（SAP）并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）治疗中的作用。方法对2例SAP合并ARDS患儿在综合治疗的同时进行PiCCO监测,根据心脏指数、全心舒张末期容积指数（GEDVI）、血管外肺水指数（EVLWI）指导液体管理。结果例1男,14岁,因"确诊急性淋巴细胞白血病12个月"入院行第6次化疗,应用培门冬酶、米托蒽醌1周后并发SAP伴ARDS。除给予支持、抗生素等基础治疗外,持续床旁血液透析+滤过（CVVHDF）去除炎症介质,应用PiCCO指导治疗指导液体管理。PiCCO监测初始数值提示GEDVI450 ml/m~2（参考值680~800 ml/m~2）,心脏指数3.65 L/（min·m~2）[参考值3.0~5.0 L/（min·m~2）],EVLWI 7 ml/kg（参考值3.0~7.0 ml/kg）。床旁胸X线片提示右肺透过度良好,左肺透过度不佳,氧合指数223 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,增加心排量提高组织灌注,设置CVVHDF脱水速度70 ml/h。2 h后氧合指数下降至155 mmHg,胸X线片示右肺透过度降低,呈弥漫性渗出改变,呼吸机呼吸末正压达5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）,出现ARDS,PiCCO示GEDVI上升至600 ml/m~2,ELVWI上升至10ml/kg,立即停止补液,提高CVVHDF脱水速度（100~200ml/h）。入PICU第3天,氧合指数上升至182 mmHg,PiCCO示EVLWI下降至6 ml/kg,GEDVI下降至370 ml/m~2。入PICU 8 d后成功脱离呼吸机,9 d后继发感染再次呼吸机辅助通气治疗,30 d后放弃治疗出院,出院1 d后死亡。例2男,11岁,因暴饮暴食诱发SAP入院,入PICU第2天,患儿出现呼吸困难,血氧饱和度下降至80%,立即给予机械通气,CVVHDF去除炎症介质,应用PiCCO指导液体管理。PiCCO初始数值提示EVLWI 9 ml/kg,GEDVI 519 ml/m~2,氧合指数298 mmHg,床旁胸X线片可双肺见透过度降低,同时呼气末正压达5 cmH2O,考虑并发ARDS。设置CVVHDF脱水速度50 ml/h以减少循环负荷。2 h后氧合指数下降至140 mmHg,PiCCO示GEDVI 481 ml/m~2,EVLWI 9 ml/kg,进一步增加CVVHDF脱水速度（最高达100 ml/h）。入PICU第4天,氧合指数上升至394 mmHg,EVLWI 9 ml/kg,GEDVI 430ml/m~2,复查床旁胸X线片双肺透过度良好。入PICU第5天撤离PiCCO,30 d后好转出院。结论PiCCO监测有助于实时了解SAP合并ARDS患儿心功能、心脏前后负荷以及血管外肺水情况,对ARDS及休克的抢救具有重要的指导意义。