眼科手术眼别错误踪近差错事件的RCA分析

摘要

目的:运用质量管理工具进行眼科手术眼别错误踪近差错事件进行分析,找出非人为因素对该事件的影响并对其进行改善.方法:2018年郑州市某三级甲等医院眼科手术部发生的医疗/护理相关安全事件数据,运用根本原因分析(root cause analysis,RCA)对1例典型案例进行近端原因分析及通过对眼科手术全核查现状调查进行根本原因的分析,并采取措施提供解决方案,并于实施半年后评估整改成效.结果:运用RCA特定步骤组建小组完成根本原因分析后采取相关干预措施,手术安全核查执行率由65％提高至96％,至2019年12月底未发生相关类似踪近差错事件.结论:运用科学质量管理工具RCA,可有效减少眼别错误类似事件的发生.