活体部分小肠移植受体围术期营养支持及其评估

摘要

@@由于小肠属高免疫源性器官，因此小肠移植被视为所有大器官移植中最困难的一种。1 999年5月20日，我们为一例短肠综合症患者成功地实施了国内首例活体部分小肠移植术至今 己存活17个月。现将受体术前及术后2个余月的营养支持情况及其效果作一简介。rn1　材料与方法rn　　(1)一般资料　患者男，18岁，身高185 cm，因肠扭转致肠坏死于98年9月在当地医院行小肠 大部分切除术，残余小肠40 cm，术后并发空回肠吻合口瘘，于同年9月26日以“短肠综合症 ”收住我科，11月行肠瘘修补术，但进食后出现腹泻5～10次／d，体重降至 37.5 kg。经近 二个月的肠外营养支持，使术前体重增至47.5 kg，遂于99年5月20日在全麻下行活体部分小 肠移植。供体为患者的父亲，44岁，自愿为其子提供部分小肠。供体和受体分台同时进行手 术。取供体带蒂末段回肠150 cm，UW液灌洗后，低温保存备移植。受体开腹显露下腔静脉及 腹主动脉，将移植肠的动脉、静脉分别与受体腹主动脉和下腔静脉行端侧吻合。移植肠近端 与受体空肠近端行端端吻合，移植肠远端与受体小肠远端行侧端吻合，移植小肠末端作造瘘 术，并经胃造瘘管置入空肠营养管，用于术后胃肠道给药和营养。手术顺利，历时10 h。术 后31 d脱离肠外营养，进普食。rn　　(2)围术期营养支持　①术前营养支持采取以肠外营养为主，肠内营养为辅的原则，肠外营 养热量从25 kcal／(kg.d)开始，逐渐增加至40 kcal/（kg.d)，其中脂肪约占非蛋白热 卡的40％，非蛋白热卡总量［cad］：氮［g］约为130∶1。肠内饮食选用低脂高蛋白、易消 化吸收的食物，约800 kcal/day。肠内、肠外总热卡约为3000 kcal／d。②术后营养支持依 据肠功能恢复状况，按五个阶段不断调整肠内、肠外营养的成份和热量，从全肠外营养支持 ，逐渐过度到肠内营养支持。第一阶段(术后第1～10　d)：按代谢支持原则给予全肠外营养 支持，总热量约2000 kcal，每日静脉输注白蛋白、球蛋白、8.5％乐凡命以及25％糖、20％ ～30％脂肪乳剂。同时经胃造瘘管术后第1 d肠内灌注生理盐水 200 ml/d；自第 3 d起，逐渐替换给米汤50～350 ml／d，果汁40～240 ml／d和菜汁100～200 ml／d，以及 谷 参肠胺0．6 g口服3次／d。自第8d起，每100 ml米汤加1个鸡蛋清(约5 g蛋白质)。第二阶段 (术后第11～30 d)：系肠外和肠内营养混合使用期。先以肠外营养为主，肠内营养为辅，由 微量输注泵向肠内灌注3％～20％低脂类要素(美国，美赞臣公司)200～1000 ml／d。自第21 d起，以肠内营养为主，逐渐添加半流饮食，减少肠外营养，每日热量降至25 kca/(kg.d) 。第三阶段(术后31 d起)：于术后第31 d起完全脱离肠外营养，顺利过度到全肠内营养支持 。随着移植小肠功能恢复、营养状况改善和体重增加，适当减少氮源的供给，依非蛋白热卡 与氮的比例130 kcal:1g供给，每日提供总热量达60 kcl/kg，其中脂肪约占非蛋白热卡的38 ％。