医疗风险相关事件典型案例的根本原因分析

摘要

目的 运用质量管理工具进行医疗风险相关事件的影响因素分析.方法 回顾性分析了2012—2014年上海市某三级甲等专科医院发生的医疗风险相关事件数据,运用根本原因分析(root cause analysis,RCA)对典型案例进行近端原因和根本原因的分析,提出针对性措施.结果 筛选得到2例医疗风险典型事件,分别为无医疗过错类事件和非专业技术投诉类事件.运用RCA特定步骤,组建小组完成根本原因分析,得到不同类型医疗风险相关事件的针对性改善措施.结论 运用科学质量管理工具RCA,有助于从既往发生的医疗风险事件数据中梳理得到根本原因,对于提升医方工作质量,促进专科医疗质量提升有着非常重要的意义.