不良事件发生是影响医疗质量和患者安全的直接原因.不良事件是指在医疗、护理过程中,患者受到伤害或者有受到伤害的风险,这种伤害也包括心理上的伤害[1].近年来,医疗纠纷案件不断上升,即使是在拥有先进医疗卫生事业体系的国家,医疗缺陷率仍可高达10％～15％.据美国医学会1999年11月发布的官方报告,每年约有100万例的医疗缺陷发生,其中约4.4～9.8万人死亡,而这些医疗缺陷半数以上是可以避免的[2].为了减少医疗安全不良事件的发生,近年来我院对发生的医疗安全不良事件分析时引入根原因分析法(Root Cause Analysis,RCA),以防止类似不良事件再次发生.RCA是一种不良事件分析工具,具有追踪性、回溯性的特点,它把坚持问题出在个人,答案藏在流程的原则,将事后分析的重点仅限于个人执行上的检讨,而是落在整个系统、流程及标准的优化改善上[3-4].本文运用RCA,对2309起医疗安全不良事件进行回顾性分析,探讨事件发生的根本原因,建立了风险管理机制,将行之有效的管理手段和方法予以制度化、规范化,做到以制度防范安全隐患,将医疗安全不良事件遏制在萌芽状态.
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