中心静脉-动脉血二氧化碳分压差评估感染性休克患者容量反应性的前瞻性临床研究

摘要

目的 探讨快速补液试验(扩容试验)前后中心静脉-动脉血二氧化碳分压差(Pcv-aCO2)对感染性休克患者容量反应性的判断价值.方法 采用前瞻性观察性研究方法,选择2015年10月至2017年6月北京协和医院内科重症加强治疗病房(ICU)收治的感染性休克患者40例.所有患者均接受血流动力学监测及扩容试验,记录扩容前10 min及扩容后即刻心率(HR)、血压、心排血指数(CI)、Pcv-aCO2等基本生理学指标.扩容后即刻CI较扩容前升高>10%定义为容量反应阳性(有反应组),反之定义为容量反应阴性(无反应组).采用Pearson相关分析评价Pcv-aCO2与CI的相关性;绘制受试者工作特征曲线(ROC),分析扩容前Pcv-aCO2等生理学指标及其扩容后变化值对容量反应性的判断价值.按照扩容前Pcv-aCO2将患者分为>6 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)组和≤6 mmHg组,评估Pcv-aCO2对容量反应性的判断价值.结果 40例患者均纳入最终分析,其中22例患者表现为容量反应阳性,18例表现为容量反应阴性.两组患者扩容前各项生理学指标比较差异均无统计学意义.与扩容前比较,有反应组患者扩容后CI、血压显著升高,HR显著降低,而Pcv-aCO2无明显变化;无反应组患者扩容后血压显著升高,而CI、HR、Pcv-aCO2无明显变化;两组间Pcv-aCO2比较差异无统计学意义.40例患者扩容前Pcv-aCO2与CI有良好的相关性(r=-0.391,P=0.012),但扩容后两者的相关性减弱(r=-0.301,P=0.059),且两者的变化值亦无明显相关性(r=-0.164,P=0.312).扩容前Pcv-aCO2及变化值(ΔPcv-aCO2)均无法准确判断容量反应性,ROC曲线下面积(AUC)分别为0.50〔95%可信区间(95%CI)=0.32~0.69〕和0.51(95%CI=0.33~0.70);扩容前HR、血压及其变化值对患者容量反应性也均无判断价值.扩容前Pcv-aCO2>6 mmHg组(n=16)扩容前CI值显著低于≤6 mmHg组(n=24;mL·s-1·m-2:48.3±11.7比65.0±18.3,P<0.01),Pcv-aCO2显著高于≤6 mmHg组(mmHg:8.4±1.9比2.9±2.8,P<0.01).扩容前Pcv-aCO2>6 mmHg组患者扩容后Pcv-aCO2显著降低,ΔPcv-aCO2与≤6 mmHg组比较差异有统计学意义(mmHg:-3.8±3.4比0.9±2.9,P<0.01).扩容前Pcv-aCO2>6 mmHg组有68.8%(11/16)的患者容量反应阳性,其扩容前Pcv-aCO2及ΔPcv-aCO2均可准确判断容量反应性,AUC分别为0.85(95%CI=0.66~1.00)和0.84(95%CI=0.63~1.00);当阈值分别为8.0 mmHg和-4.2 mmHg时,阳性预测值均达1.扩容前Pcv-aCO2≤6 mmHg组有45.8%(11/24)的患者容量反应阳性,其扩容前Pcv-aCO2及ΔPcv-aCO2对容量反应性均无判断价值.结论 扩容前Pcv-aCO2≤6 mmHg的感染性休克患者扩容前Pcv-aCO2及变化值均无法准确判断容量反应性;但当扩容前Pcv-aCO2>6 mmHg时,其扩容前Pcv-aCO2及变化值则均能可靠地判断容量反应性.临床试验注册 美国临床试验数据库(Clinical Trials), NCT01941472.