PIO护理记录中护理诊断术语的结构化现状及分析

摘要

目的 了解住院患者PIO护理记录中护理诊断的书写结构化现状.方法 采用目的 取样法,收集2017年6月上海市1家二级、1家三级综合性医疗机构22个专科131份住院患者出院病历,由护理信息小组成员提取并统计护理记录中的护理诊断内容及出现的频次,并与国际护理实践分类(ICNP)中护理诊断术语构成原则进行比较.结果 共有121项护理诊断内容被提取,出现频次从1～73次不等,累计频次897次,其中有81项的表述方式符合ICNP中护理诊断术语的构成原则,占比66.94％.结论 护理诊断结构化是护理术语标准化的一部分,直接关乎护理指标采集以及信息的共享,护理管理者在医疗机构护理信息化建设中需重点考量.