无保护左主干病变应用药物洗脱支架介入治疗的预后及影响因素分析

摘要

目的：分析无保护左主干病变(ULMCA)介入治疗的近远期疗效，探讨影响主要心脏不良事件(MACE)的因素，证实ULMCA介入治疗的安全性和有效性；通过造影随访分析影响支架再狭窄的因素，并评价血管内超声(IVUS)对ULMCA预后的影响。
　　 资料与方法：分析2003年4月～2008年6月解放军总医院收治的150例ULMCA患者资料.首先根据病变是否累及左主干远端分叉分组，开口部或体部病变为非分叉病变组(n=35)，累及左主干远端或前降支、回旋支开口者为分叉病变组(n=115)。比较两组在术前临床资料、冠脉造影病变情况、住院及随访期间MACE事件的差异，进一步分析影响临床MACE事件的危险因素，并对ULMCA进行无心脏事件生存率分析。
　　 分析48例在平均10个月冠脉造影复查的资料，根据造影显示支架内径或支架近、远段5mm内狭窄大于50％，分为再狭窄组(n=12)与无再狭窄组(n=36)。比较两组在基本临床资料、冠脉造影及术中情况的差异，并进一步分析再狭窄组的具体造影随访结果。另外本研究发现有部分患者支架未见明显狭窄，但回旋支开口狭窄加重，分析造成该现象的影响因素。
　　 分析44例术中经IVUS指导的患者资料，分析不同病变部位对斑块性质的影响、不同术式IVUS数据的比较、IVUS与冠脉造影的比较及IVUS对临床预后的影响。
　　 结果：临床随访时间为1～43(9.86±8.46)月，其中125例(84.45％)随访成功。分叉病变组中男性与高脂血症的比例明显高于非分叉病变组(85.22％ vs65.71％ p=0.0105；35.65％ vs17.14％ p=0.0387)。非分叉病变组的支架直径(3.63±0.41mm vs3.49±0.35 mm，p=0.0486)、术后急性获得(2.02±0.7mm vs1.67±0.87mm，p=0.0313)明显大于分叉病变组，分叉病变组的术中回旋支受累(31.30％ vs14.29％，p=0.0479)及术后造影随访率(36.52％ vs17.14％，p=0.0314)明显高于非分叉病变组。住院期间MACE事件两组未见明显差异，随访期间分叉病变组的再发心绞痛(33.68％vs13.33％，p=0.0467)明显高于非分叉病变组，总MACE事件两组未见明显差异。对MACE事件单因素分析发现：IVUS指导组总MACE事件的发生率明显低于无IVUS指导组(4.17％ vs17.65％，p=0.0446)。通过Kaplan-Meier生存分析，PCI术后6个月、12个月、24个月无心脏事件生存率分别为91.42％，79.34％，72.12％。
　　 造影随访再狭窄组与无再狭窄组比较，两组在随访时最小管腔直径(2.71±0.95mm vs3.54±0.43mm，p=0.0001)、直径狭窄率(31.4±26.41％ vs8.26±5.28％，p=0.0000)、晚期管腔丢失(0.79±0.73mm vs0.16±0.25mm，p=0.0000)及术式上统计学差异显著，双支架术的再狭窄率明显高于单支架术(75％vs13.89％，p=0.0011)，进一步分析了不同的双支架术式未见明显差异，不同的支架类型间比较显示Endeavor支架的再狭窄比例明显高于Cypher支架。另外对25例支架横跨术式造成回旋支开口狭窄加重的患者进行分析，在双导丝保护、预扩张、最终对吻扩张方面未见明显影响。
　　 IVUS对斑块性质的分析，非分叉病变的软斑块明显多于分叉病变处(50％ VS7.14％，p=0.0393)；单纯冠脉造影组与IVUS组测得数据比较，前者的最小管腔直径(1.72±0.62mm vs2.27±0.38mm，p=0.0001)、最小管腔面积(2.62±1.87mm2 vs4.93±1.63mm2，p=0.0000)均明显低于IVUS组，面积狭窄率(78.08±7.31％ vs64.53±9.18％，p=0.0000)明显高于IVUS组，且单纯冠脉造影组置入的支架比IVUS指导组偏小(3.46±0.36mm vs3.75±0.26mm，p=0.0005)；IVUS指导组的再发心绞痛(15.91％ vs35.8％，p=0.019)、TLR(0％vs16.05％，p=0.0124)和总MACE事件(2.27％ vs19.75％，p=0.0143)均明显低于无IVUS指导组。
　　 结论：无保护左主干分叉病变组随访期间再发心绞痛明显高于非分叉病变组，而总MACE事件两者未见明显差异，无IVUS指导可能是MACE事件的影响因素之一；造影复查双支架术的再狭窄率明显高于单支架术，不同的双支架术式未见明显差异，不同的支架类型间比较显示Endeavor支架的再狭窄比例明显高于Cypher支架；IVUS指导组的再发心绞痛、TLR和总MACE事件明显低于无IVUS指导组。