老年患者消化道内镜围术期抗栓药物管理的回顾性研究

摘要

第一部分3747例接受消化道内镜操作患者的人口学特点、消化道内镜操作方式、围术期抗栓药物管理方案及不良事件的初探
　　目的:研究住院接受消化道内镜术的老年患者的人口学特点、临床疾病史、消化道内镜操作方式、围术期抗栓药物管理方案及不良事件。
　　材料与方法:利用中国人民解放军总医院电子病历系统检索回顾性研究2008年1月1日至2014年12月31日在我院住院接受择期消化道内镜检查/操作的患者，患者住院天数必须大于等于7天，消化道内镜围术期定义为消化道内镜术前一周至术后30天，排除标准是入院行急诊消化道内镜的患者，共计3747例患者入选。记录患者入院时间、出院时间、消化道内镜操作时间，收集患者性别、年龄、出生日期、身高、体重、心血管疾病及危险因素、用药、消化道内镜操作方式、术前实验室检验指标、围术期抗栓药物调整方案和不良事件发生情况等临床资料。
　　结果:本研究3747名患者中，男性3601例(96.1％)，年龄范围(46-99岁)，大于等于60岁患者共3458例(92.3％)。临床病史中排名前五名的疾病分别为高血压(66.9％)、冠心痛(53.6％)、糖尿病(45.9％)、外周血管疾病(41.6％)和缺血性脑卒中(25.0％)。心房颤动的患病率为9.2％。入院时接受抗栓药物治疗的2031名患者中服用抗血小板药物的患者占98.9％。消化道内镜围术期停用抗栓药物的患者为99％(2011/2031)。术前抗栓药物停用方案完全遵循了2008年英国胃肠病学学会(the British Society of Gastrointerology，BSG)指南、2009年美国胃肠道内镜学会(the American Society of Gastrointestinal Endoscopy，ASGE)指南、2011年欧洲胃肠内镜学会(the European Society ofGastrointestinal Endoscopy， ESGE)指南和2014年日本胃肠内镜学会(JapanGastroenterological Endoscopy Society，JGES)指南意见的比例为29.20％、29.20％、28.29％、和32.50％。消化道内镜术后1986侧应用抗栓药物的患者中应用抗血小板药物的患者占98.6％，术后抗栓药物恢复方案完全遵循了BSG、ASGE、ESGE和JGES指南意见的比例为26.78％、26.78％、25.08％、30.06％。围术期总体血栓栓塞事件发生率为2.24％(84例)，其中ACS事件、缺血性脑卒中、其他系统血栓发生率分别为1.59％(63例)、0.43％（16例）0.13％（5例）;总体出血事件发生率为1.89％(71例)，其中大出血发生率0.29％(11例)，小出血发生率1.6％(60例);全因死亡0.11％(4例)。围消化道内镜期发生ACS、缺血性脑卒中、其他系统血栓、大出血、小出血中位时间为第7天(3-12)、第8天(-1-15)、第13天(12-13)、第7天(3-16)、第4天(1-13)。
　　结论:本研究人群主要为围消化道内镜术期接受抗血小板药物治疗的同时合并多种心血管疾病的老年男性。在消化道内镜围术期抗栓药物管理上对现行四项国际指南的遵循率偏低。本研究消化道内镜围术期缺血性卒中和其他系统血栓栓塞事件的发生率偏低，ACS事件的发生率相对较高，消化道内镜围术期大出血事件发生率和发生时间与既往研究结果类似。
　　第二部分四项国际指南对3747例患者消化道内镜围术期不良事件预测能力的探讨
　　目的:探讨现行四项国际指南的风险分层对3747例患者消化道内镜围术期不良事件的预测能力。
　　材料与方法:采用ROC曲线评价四项国际指南的血栓栓塞风险分层与出血风险分层对本研究人群消化道内镜围术期不良事件的预测能力
　　结果:JGES、ASGE、BSG和ESGE这4项国际指南对本研究人群消化道内镜操作相关出血风险分层，高出血风险患者分别为248例(6.6％)、468例(12.5％)、468例(12.5％)、78(2.1％)。JGES指南界定的围术期停用抗血小板药物后血栓栓塞高危患者为76例(2.0％)。ASGE_BSG_ESGE指南(ASGE、ESGE和BSG三项指南的停用抗血小板药物后血栓栓塞风险分层标准相同)界定的血栓栓塞高危患者为50例(1.3％)。JGES指南界定的围术期停用停用抗凝药物后血栓栓塞高危患者为366例(9.8％)。ASGE_BSG指南(ASGE和BSG两项指南的停用抗凝药物后血栓栓塞风险分层标准相同;ESGE未对停用抗凝药物后血栓栓塞风险分层做出推荐意见)界定的血栓栓塞高危患者为330例(8.8％)。JGES指南预测停用抗血小板药物后总体血栓塞栓塞风险的ROC曲线下面积为0.605(p=0.001，95％CI:0.535-0.675)，ASGE_BSG_ESGE指南预测停用抗血小板药物后总体血栓塞栓塞风险的ROC曲线下面积为0.591(p=0.004，95％CI:0.521-0.660)。JGES指南预测停用抗凝药物后总体血栓塞栓塞风险的ROC曲线下面积为0.590(p=0.005，95％CI:0.522-0.658)，ASGE_BSG指南预测停用抗凝药物后总体血栓塞栓塞风险的ROC曲线下面积均为0.591（p=0.009，95％CI:0.515-0.651）。JGES指南预测预测停用抗血小板药物后急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)风险的的ROC面积为0.619(p=0.001，95％CI:0.538-0.700).ASGE_BSG_ESGE指南预测停用抗血小板药物后ACS风险的ROC面积为0.606(p=0.009，95％CI:0.525-0.687)。JGES指南预测停用抗凝药物后其他系统栓塞事件的ROC面积为0.836(p=0.024，95％CI:0.578-1.000)。ASGE_BSG指南预测停用抗凝药物后其他系统栓塞事件的ROC面积为0.831(p=0.022，95％CI:0.582-1.000)。JGES指南出血风险分层预测总体出血事件和小出血事件的ROC曲线下面积分别为0.606(p=0.002,95％CI:0.541-0.671)和0.636(＜0.002,95％CI:0.568-0.703)。
　　结论:血栓栓塞风险:现行4项国际指南风险分层对中国老年人群消化道内镜围术期血栓栓塞风险的预测能力均较低，仅JGES指南和ASGE_BSG指南的停用抗凝药物后血栓栓塞风险分层仅对本研究人群消化道内镜围术期其他系统血栓的发生风险具有中度预测能力;出血风险:仅JGES指南对本研究人群的总体出血风险和小出血风险具有低的预测能力，欧美的BSG、ASGE和ESGE三项指南对出血事件均无预测能力。相比欧美指南来说，日本JGES指南在评价中国老年人群消化道内镜围术期出血风险上相对较为适合。
　　第三部分老年共病与消化道内镜围术期不良事件
　　目的:探讨老年共病与消化道内镜围术期不良事件的关系。
　　材料与方法:本研究人群的老年共病定义为同一名患者同时患有＞1种以下疾病:高血压，冠心痛，外周血管疾病，糖尿病，缺血性脑卒中，恶性肿瘤，慢性阻塞性肺疾病，肾功能不全，心房颤动，心力衰竭，贫血。采用R×C表比较具有不同数目共病的老年患者之间消化道内镜围术期血栓栓塞及出血事件发生率的差异.
　　结果:3747名患者中，没有上述多种疾病、患有1种上述疾病、患有共病2种、患有共病3种、患有共病4种、患有共病≥5种的患者分别为173例(4.62％)、512例(13.66％)、766例(20.44％)、874例(23.33％)、686例(18.31％)和736例(19.64％)。在没有上述多种疾病、患有1种上述疾病、患有共病2种、患有共病3种、患有共病4种、患有共病≥5种的患者中:总体血栓栓塞事件发生率分别为0.00％、0.20％、1.04％、1.49％、2.19％、6.39％(p＜0.001); ACS事件发生率分别为0.00％、0.00％、0.78％、1.26％、1.60％、4.76％(p＜0.001);缺血性脑卒中发生率分别为0.00％、0.00％、0.26％、0.23％、0.58％、1.08％(p=0.023);其他系统栓塞发生率分别为0.00％、0.20％、0.00％、0.00％、0.00％、0.54％(p=0.034);消化道围术期总体出血事件发生率在分别为0.00％、0.59％、0.78％、1.729％、1.75％、4.76％(p＜0.001);大出血事件发生率在分别为0.00％、0.00％、0.13％、0.46％、0.29％、0.54％(p=0.232);小出血事件发生率在分别为1.16％、0.59％、0.65％、1.26％、1.17％、4.21％(p＜0.001)。
　　结论:我们首次将多病症的概念引入老年患者消化道内镜围术期不良事件研究中，发现消化道内镜围术期的血栓栓塞事件和出血事件均表现为随着多病症所患疾病数目的增加而上升。所有的事件均是在共病≥5种的患者中发生率最高。
　　第四部分消化道内镜围术期不良事件相关风险因素的研究
　　目的:探讨老年共病与消化道内镜围术期不良事件的关系。
　　材料与方法:应用多因素回归分析评价患者年龄、血压、体重指数(Body massindex, BMI)、临床病史、用药、实验室检验指标与消化道内镜围术期血栓栓塞及出血事件的相关性。
　　结果:多因素回归分析显示，冠心病(0R5.58，95％CI1.81-17.23，p=0.003)、高血压(OR3.51，95％CI1.28-9.62，p=0.015)和心房颤动(OR1.58，95％CI1.01-5.88，p=0.021)均是独立预测消化道内镜围术期血栓栓塞事件的风险因素。既往大出血病史(0R10.15，95％CI1.37-75.36，p=0.024)和心房颤动(0R3.82，95％CI1.36-10.72，p=0.011)均是独立预测消化道内镜围术期总体出血事件的风险因素。D-二聚体和CRP既是预测消化道内镜围术期血栓栓塞事件(D-二聚体:HR1.49,95％CI1.13-1.97, p=0.045; CRP: HR1.15,95％CI1.02-1.31, p=0.024)的独立风险因素，同时也是预测出血事件(D-二聚体:HR1.55，95％CI1.18-2.05，p=0.002;CRP:0R1.15，95％CI1.02-1.29，p=0.022)的独立风险因素。胃部息肉大小≥0.5cm的患者的出血事件发生率为9.09％，息肉大小＜0.5cm的患者的出血事件发生率为1.05％，;两者之间差异具有统计学意义(p=0.031);肠道息肉≥0.5cm患者的出血事件发生率(4.13％)则显著高于肠道息肉＜0.5cm的患者出血事件发生率(1.37％)，差异具有统计学意义(p=0.014)。
　　结论:冠心病、高血压和心房颤动均是老年人群消化道内镜围术期发生血栓栓塞事件的独立风险因素，既往大出血病史为消化道内镜围术期发生出血事件的强的独立风险因素。D-二聚体和CRP既是消化道内镜围术期血栓栓塞事件的独立风险因素，同时也是出血事件的独立风险因素。在老年人群中，当胃息肉/肠道息肉≥0.5cm时，患者的出血事件明显增加。
　　第五部分老年共病患者消化道内镜围术期抗栓药物管理方案评价
　　目的:评价目前老年共病患者消化道内镜围术期抗栓药物管理方案的优劣，为老年共病患者消化道内镜围术期抗栓药物管理及心血管疾病防治提供数据依据。
　　材料与方法:采用R×C表比较术前停用不同抗栓药物的时间以及术后不同恢复抗栓药物的时间的患者之间在消化道内镜围术期内发生血栓栓塞及出血事件的差异。
　　结果:在整体人群中，对于消化道内镜围术期血栓栓塞事件，术前未停用抗栓药物、术前停用抗栓药物0-7天和术前停用抗栓药物≥7天患者中血栓栓塞事件的发生率分别为0.00％、1.87％和8.12％，差异具有统计学意义(p＜0.001)。术后≤2天恢复抗栓药物、术后2-7天恢复抗栓药物、术后恢复抗栓药物＞7天和术后未恢复抗栓药物患者的血栓栓塞事件的发生率分别为0.73％、2.07％、7.56％和7.27％，差异具有统计学意义(p＜0.001)。在停用抗栓药物期间未应用低分子肝素抗凝桥接治疗和应用低分子肝素抗凝药物桥接治疗患者的血栓栓塞事件的发生率之间无统计学差异(3.08％VS3.85％，p=0.569)。对于消化道内镜围术期出血事件，术前未停用抗栓药物、术前停用抗栓药物0-7天和术前停用抗栓药物≥7天患者中出血事件的发生率分别为0.00％、2.38％和1.68％，三组之间差异无统计学意义(p=0.678);术后≤2天恢复抗栓药物、术后2-7天恢复抗栓药物、术后＞7天恢复抗栓药物和术后未恢复抗栓药物患者的出血事件的发生率分别为3.15％、0.63％、3.91％和6.36％，四组之间差异具有统计学意义(p＜0.001)。在停用抗栓药物期间应用低分子肝素抗凝桥接治疗患者的出血事件的发生率高于未应用抗凝药物桥接治疗的患者，但两者之间无统计学差异(2.83％VS2.03％，p=0.343)。在共病≥2种和共病≥5种的亚组人群中，不同抗栓药物调整方案与消化道内镜围术期血栓栓塞事件和出血事件发生率之间表现出与整体研究人群一致的趋势。
　　结论:消化道内镜术后，术后7天以上恢复抗栓药物和术后未恢复抗栓药物患者的出血事件高于术后2-7天内恢复抗栓药物患者的出血事件考虑是因为出现了出血事件而导致临床医师推迟了抗栓药物的恢复时间或未恢复抗栓药物。在老年共病患者中，消化道内镜术前停用抗栓药物＜7天和术后2-7天以内恢复抗栓药物，可以同时兼顾围术期血栓栓塞事件和出血事件发生的风险。这一方案对于老年患者尤其是合并多种心血管疾病的老年共病患者是相对合理的抗栓药物管理策略。在消化道内镜围术期停用抗栓药物后应用低分子肝素桥接治疗并不能对预防围术期血栓栓塞事件提供保护作用，同时似乎可能增加围术期出血事件（但差异尚统计学意义）。

目录

声明

摘要

前言

第一部分 3747例接受消化道内镜操作患者的人口学特点、内镜操作方式、围术期抗栓药物管理方案及不良事件的初探

材料与方法

结果

讨论

结论

第二部分 四项国际指南对3747例患者消化道内镜围术期不良事件预测能力的探讨

材料与方法

结果

讨论

结论

第三部分 老年共病与消化道内镜围术期不良事件

材料与方法

结果

讨论

结论

第四部分 消化道内镜围术期不良事件相关风险因素的研究

材料与方法

结果

讨论

结论

第五部分 3747例患者消化道内镜围术期抗栓药物管理方案评价

材料与方法

结果

讨论

结论

参考文献

文献综述 全球围消化道内镜操作期抗栓药物治疗指南回顾

附录

攻读学位期间发表论文及会议交流情况

致谢