冠心病痰瘀辨证和体质类型与apoE及其受体基因多态性关系的研究

摘要

冠心病属于中医学的“胸痹”、“心痹”、“真心痛”范畴，中医经过数千年的临床积累，对冠心病的治疗和认识形成了完整的辨证理论体系，证候的研究是其中的核心。证候是通过四诊(即望、闻、问、切)手段获取的机体在某一时空条件下对各种内外因素(包括机体生理功能及生物、化学、环境、精神、气候等各种致病因子)反应而呈现的生理、病理状态信息的综合判断的表述，其形成和遗传背景、个体体质、生活习惯和环境密切相关。因此，为全面了解冠心病痰瘀证候形成的病因，本文对诸多影响因素进行了全面综合地研究和分析，所取得的研究结果从遗传及环境因素的集合上为冠心病痰瘀证候的发生、发展及诊断标准提供了重要的证据，对深刻理解中医“天人合一”整体观理论具有重要的科学意义，为“治未病”的诊疗原则以及实施个体化治疗提供了依据。痰浊血瘀是冠心病的重要病机早已成为公识，其与脂质代谢紊乱密切相关。载脂蛋白E(apoE)是影响脂质代谢最重要的蛋白之一，基因位于19q13.2，呈多态性，与冠心病、高脂血症、老年痴呆等疾病都密切相关。ApoE的受体LDL-R，其基因的外显子13编码632位氨基酸的变异基因也是高脂血症的易感基因。由于这两个基因多态性与脂质代谢的密切关联，将它们作为研究对象观察其多态性与冠心病痰瘀证候的关系，将有利于深刻揭示痰瘀证候的分子遗传背景和病因病机。　　本文选择符合条件的冠心病痰证、瘀证、痰瘀互阻证和非痰非瘀证(其他证型)患者200例，根据分型标准对患者的体质类型进行辨证分类。另选100例健康对照。常规检测所有样品的血脂水平。提取全血DNA，用分子生物学技术检测载脂蛋白E基因第四外显子、第一内含子增强子和低密度脂蛋白受体的基因型，对多态性和血脂数据进行方差、协方差、多元线性回归分析，也分析了不同基因的联合基因型对血脂水平的影响。总结各种基因型、等位基因频率在痰瘀证候和患者的体质类型中的分布规律。详细分析了体质类型与痰瘀证候的相关性，运用拟合Logistic数学模型分析了四种证候的易感体质类型。临床研究方面，运用了公因子和聚类分析方法对临床四诊信息进行了分析，在一定程度上为冠心病痰瘀证型的辨证标准化提供了科学依据。本研究还创新性地采用了“带有协变量的多指标非线性网络相关分析模型”进行数据资料的综合分析，为证候研究开辟了新的数学方法，也为中医研究其它多因素复杂疾病的病机病因学开拓了新的研究思路。　　研究结果表明，携带有apoE第四外显子ε4、第一内含子+113位BspLI位点G、LDL-RAvaⅡ位点(+)等位基因的患者其总胆固醇(TC)、总甘油三酯(TG)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平都有不同程度的升高，尤其是apoE第四外显子ε4，其“升血脂”的作用尤为突出。ε4和G等位基因具有连锁效应，但G对血脂水平的影响更大程度上由ε4决定；+等位基因对血脂水平的影响也远小于ε4。在本研究中，此三个等位基因都影响冠心病的发病，其携带者在患者中的比例均高与正常人。　　在分析痰瘀证候与基因多态性的关系时，发现影响脂质代谢的此三种等位基因都与中医的痰(痰证、痰瘀互阻证、痰湿质)关系密切：ε4携带者更多表现为痰证和非痰非瘀证；G/G基因型的个体在痰证、痰瘀互阻证中的比例高于瘀证和非痰非瘀证；LDL-R的三种基因型虽未见在证候分布中的差异，但+等位基因的携带者更多表现为瘀血和痰湿体质。这些都为冠心病痰证在遗传背景方面的研究提供了新的启示。　　经辨证分类，冠心病患者的体质类型以瘀血质、痰湿质、气虚质为多见。为全面地分析体质和其它因素联合作用对证候产生的影响，本文采用拟合logistic模型进行变量搜寻，结果表明：痰证与痰湿体质、气虚体质关系密切；瘀证则与瘀血体质、痰湿体质关联；痰湿质、瘀血质和气虚质影响痰瘀互阻证，非痰非瘀证则受气虚、阴虚和阳虚体质影响较大。另外，肥胖与痰证密切相关，合并肉烟酒等生活及饮食习惯时更易产生痰瘀证候。这些结果一方面与中医“肥人多痰”的理论相吻合，另一方面，因未见瘀血质与痰证的直接相关性，这为导师宋剑南提出的“由痰致瘀”的理论提供了新的依据：痰瘀同源而不同物，痰瘀间前者为因，后者为果。痰属于病理性生化物质在体内堆积的结果。先天体质对痰的形成有很重要的影响。病理产物的痰在发生结构和生化性质变化之后，才形成了新的致病因子，痰瘀间存在一个量变和质变的过程。而对瘀可致痰的中医论述则认为至少在多数情况下，瘀不会直接造成痰的生成量的增加，而只是因瘀产生的某些化学物质，对病理产物的痰转变成致病因子的痰的有一种促进或激活作用(因外伤血瘀引起的水肿则另当别论)。瘀血体质的病人并不能直接产生痰证或痰瘀互阻证，推测更多是通过影响凝血系统(如凝血酶、纤溶酶原激活物、血小板等)、血管收缩舒张和血管损伤因子以及炎症反应等方面导致血瘀证，但不能直接引起以脂代谢紊乱为主的痰的生成。体质是遗传信息转录、翻译后生物体表达的性状，即个体的体质是先天禀赋转录的结果，与后天环境有密切关系，是形神合一和精、气、神的集约式，体质属于机体的功能态，决定着机体对致病因子反应的易感性和证候类型的趋向性。个体的体质表型的形成是诸多因素共同作用的结果，其中遗传是决定的主要因素，但受到后天环境、生活方式等诸多外因的影响。个体体质表型一旦形成，是相对稳定的，但非一成不变。在临床特征方面，体质不同，机体对邪气的易感性以及疾病演变转化方向也不同，因此，体质决定着证候种类的倾向性，也是决定着病因、病程阶段和病变趋势的重要因素。本文分析基因多态性和冠心病体质类型的相关性后发现，影响血脂代谢的三种异常等位基因都与可导致痰瘀证候的主要体质(痰湿质、瘀血质、气虚质、湿热质)有不同程度的相关，其中ε4等位基因或相关基因型与各体质类型的联系最为广泛，几乎涉及了所有的主要体质类型。这体现了遗传背景(先天禀赋)对体质类型的决定性影响，从而导致疾病的易感性。证候的形成也受后天因素的影响，饮食肥甘，嗜好烟酒，肥胖，缺少运动，从事脑力劳动的职业等更易于促进“痰”的发生。　　冠心病的临床四诊信息是判定证候类型的重要依据，不同证候的临床表现呈现多样化和复杂性。本文采用公因子、聚类以及“带有协变量的多指标非线性网络相关分析模型”对各种证候的舌相、脉象在内的所有相关症状和体征的变量进行了分析，结果发现：苔厚腻、脉滑、舌紫黯是痰瘀证候临床辨证的入选变量，舌紫黯与瘀证相关，其余与痰证相关，这些为痰瘀证候诊断标准提供了依据。另外，苔色的相关性则不显著，这与苔白、苔黄主要是寒热证表现而非痰瘀证的临床经验是相符的。　　综括本文的研究结果，可以看到证候的本质是具有复杂的相互关系和多样性以及开放式多维网络，属于复杂性科学系统。如今，从以疾病为中心的群体医学向以人为中心的个体医学模式转变，中医关于冠心病证候的研究更注重客观、全面、系统地阐述其宏观和微观本质。因此要从整体观出发，借助细胞生物学、生物化学、分子生物学等技术手段，并结合化学、物理学、数学、信息学、人口学以及哲学学科中相关的方法和成果进行综合研究，揭示证的实质内容。同时应看到，从利用基因多态性与体质类型研究冠心病痰瘀证候的必要性和重要性，一种体质类型决定着多种证候的发生，而一种证候可以受多种体质类型的影响。基因多态性现象是生命个体差异的本质之一，对它的研究在阐明人体对疾病、毒物的易感性与耐受性、疾病临床表现多样性以及对药物治疗的反应性上都起着非常重要的作用。中医认为，一病可有多证，一证也可见于多病，“异病”可“同治”，“同病”也可“异治”，不同体质类型间存在的基因多态性差异和基因表达差异正是这些传统治疗经验的微观生物学基础。这方面的研究对于预测证候的发生、发展变化，“消未起之患，治未病之疾，医之于无事之前”，更好地进行个体化医学诊疗，具有重要的意义。

目录

原创性声明及关于学位论文使用授权的声明

英文名词及缩写

前言

研究对象

诊疗标准

材料与方法

结果

第一部分基因多态性与冠心病痰瘀证候的关系

1 ApoE基因第四外显子多态性与痰瘀证候的关系

2 ApoE基因第一内含子增强子BspLI位点多态性与痰瘀证候的关系

3 LDL-R外显子13 AvaII位点多态性与痰瘀证候的关系

第二部分冠心病痰瘀证候与体质类型的关系的研究

第三部分患者体质类型和基因多态性的关系

第四部分基因联合作用对血脂水平的影响

第五部分证候的影响因素分析

第六部分冠心病痰瘀临床证状与证候分类研究

讨论

小结

参考文献

致谢

综述1冠心病相关的脂蛋白基因多态性研究进展

综述2体质分子遗传学与冠心病痰瘀证候研究

个人简历