中医电针治疗排粪失禁的随机对照临床研究

摘要

排粪失禁是一个在普通人群中被隐瞒的常见问题，不同人群中发病率为1.4％-18％，在养老院人群中发病率近50％，在脊柱创伤和脊柱裂的患者可达75％-80％。常导致患者改变饮食及生活习惯、回避社交活动，严重影响患者的生活质量。目前国内有关研究少，尚不能满足患者需求，中国老龄化问题将使这一矛盾日益凸显。
　　本病致病因素较多，因其病理变化复杂，神经和肛门括约肌损伤常同时存在、互为因果，临床治疗仍是难题。对于中重度粪失禁患者，各种方法的疗效仍不满意，且创伤较大的手术方法并发症多、技术要求高，患者常需经历多次手术，造成较大的经济和心理负担。因此公认的治疗策略是优先选择创伤小的疗法，失败后阶梯式选择创伤更大的方法。
　　鉴于上述情况，除严重肛门括约肌损伤需行括约肌修补术外，创伤更小的神经电刺激疗法正逐渐成为保守疗法失败后的首选疗法，用于治疗多种原因导致的粪失禁。其中骶神经电刺激疗法对于中度至重度粪失禁具有较满意的、可重复的长期疗效和生活质量改善。但是这种方法需多次外科手术来维护神经刺激器，且费用昂贵，仍有感染等并发症风险，尚不适合在中国广泛开展。近年来新兴的胫神经电刺激疗法似乎弥补了上述不足。这种方法源于中医针灸疗法，但是由于临床缺乏中医理论指导，作用途径单一，仍不能满足临床需求。
　　中医电针疗法是将针刺入腧穴得气后，在针具上通以接近人体生物电的微量电流，利用针和电两种刺激相结合，以防治疾病的一种方法。与上述两种方法相比，中医电针疗法简便、安全、价廉，可同时刺激多条神经通路，可作为目前神经电刺激疗法的有效补充。目前尚未见对照中医电针疗法和胫神经刺激疗法治疗排粪失禁的有关研究。
　　本研究即以此为切入点，通过梳理总结古代文献和现代研究结果并结合临床实践，选择足三里、八髎穴、三阴交为电针穴位，对照中医电针疗法和胫神经刺激疗法治疗排粪失禁的临床疗效，为临床进一步提高排粪失禁的治疗水平提供实践依据，为探索新的治疗方法提供线索。
　　本研究分为文献综述和临床研究两个部分。
　　第一部分:文献综述
　　1.祖国传统医学对排粪失禁的认识及历史沿革
　　本篇综述以中医对排粪失禁认识的历史沿革为主线，采用手工检索及网络中医古代文献数据库联合检索方式，查阅历代中医文献675部。从排粪失禁的病名渊源、解剖学认识、病因病机、治疗方法等方面梳理和总结了中医古代文献对这一病症的认识过程。本病名的最早记载见于《内经》。至隋代，《诸病源候论》提出“虚寒”是排粪失禁的基本病机。发展至明代，病因病机理论及治疗方法趋于成熟。治疗方法分为药物治疗及针灸治疗两大类，皆以温补、升提、固摄为法，针灸疗法多采用灸法。概括而言，古代文献中对排粪失禁的论述相对较少，但是对其病因病机的认识已经相对成熟，目前一些针灸疗法在临床工作中仍然被继续沿用。
　　2.针灸治疗排粪失禁研究现状及展望
　　本篇综述汇总了1977年至2016年中医针灸疗法治疗排粪失禁的有关研究报道，包括针刺、电针、灸法及其他针灸疗法等的临床和实验研究结果。归纳总结了目前中医针灸疗法治疗排粪失禁的整体研究现状和临床疗效，对目前研究中存在的问题和未来研究方向进行了分析。目前研究结果提示，针灸疗法在治疗排粪失禁方面有着相当大的潜力。特别是自上世纪五十年代电针开始推广应用以来，为中医治疗排粪失禁的提供了新的治疗手段，疗效有所提高。但是目前有关临床研究还停留在单纯疗效观察阶段。由于缺乏设计良好、质量高的随机对照临床研究，中医电针疗法与目前普遍关注的神经电刺激疗法之间的疗效差异尚不清楚。
　　3.现代医学排粪失禁的诊治现状和分析
　　本篇综述总结了现代医学在排粪失禁领域的诊治现状，包括诊断、流行病学、辅助检查、各种保守及手术疗法。重点分析了目前各种治疗方法的适应症、效能和优缺点，并对现代医学对排粪失禁的治疗策略进行了总结。总体来说，由于其病因复杂，排粪失禁在临床工作中仍然是棘手问题，常需综合考虑多方面因素制定系统的诊疗方案，许多患者可能经历多种治疗方法。治疗策略应从创伤小的药物疗法和物理疗法开始，根据治疗情况逐步升级到创伤较大、医疗费用相对较高的的外科手术。总体来说，排粪失禁越严重，治疗方法越复杂，创伤也越大;创伤较小的方法失败后，下一步所采用的治疗方法创伤也较大。神经电刺激疗法适应症广泛，疗效和安全性相对满意，是目前研究热点。
　　第二部分:临床研究
　　目的:
　　对照中医电针疗法和胫神经刺激疗法治疗排粪失禁的临床疗效，为临床进一步提高排粪失禁的治疗水平提供实践依据，为探索新的治疗方法提供线索。
　　方法:
　　采用随机对照临床研究方法，将排粪失禁患者随机分为2组。试验组采用电针双侧八髎穴、三阴交和足三里治疗，小幅度均匀提插捻转，得气后分别连接电针治疗仪，选择疏密波，频率2/15Hz，电流强度在0.1-1.0mA范围，以患者能耐受为度。每次留针30分钟。对照组采用胫神经刺激疗法治疗，双侧胫神经投影区，位于内踝上方约5cm、胫骨后2cm，针灸针与皮肤夹角60°向下斜刺2-2.5cm，电刺激参数同试验组。两组均治疗3次/周，连续治疗8周。治疗结束后进行最长6个月的随访。治疗前后及随访时记录患者日均排粪失禁次数、Wexner排粪失禁评分及排粪失禁生活质量评分。疗效评价标准:痊愈:肛门功能完全恢复正常;有效:排粪失禁次数减少50％以上;无效:减少50％以下或治疗前后无明显变化。
　　结果:
　　按照随机对照临床实验研究设计，经筛选、剔除无效和脱落病例，本研究共纳入有效病例38例，其中试验组20例，对照组18例。基线分析表明，两组在人口学资料、病程、Wexner评分、病因学特征等方面均无显著性差异，具有可比性。治疗结果显示:
　　1.有效率:试验组治愈6例(30％)，有效11例(55％)，总有效率85％;对照组治愈2例(11.11％)，有效12例(66.67％)，总有效率77.78％。两组总体疗效无显著性差异(P＞0.05)。
　　2.日均排粪失禁次数:试验组平均排粪失禁次数0-1.5次，中位数0.75次;对照组平均排粪失禁次数0-4.5次，中位数1.25次。组内比较:两组治疗后排粪失禁次数均较治疗前显著减少(P＜0.05)。组间比较:治疗结束时，两组在排粪失禁次数方面有显著性差异(P＜0.05)，试验组优于对照组。
　　3.Wexner排粪失禁评分:疗程结束时，试验组Wexner评分改善率66.31±27.31％;对照组改善率42.87±30.52％。组内比较:两组治疗后Wexner排粪失禁评分均较治疗前显著改善(P＜0.05)。组间比较:提示两组在Wexner评分改善方面有显著性差异(P＜0.05)，试验组优于对照组。
　　4.排粪失禁生活质量评分:组内比较:两组治疗前后生活方式改变、行为受限、自我感知、社交尴尬及总评分均有显著性差异(P＜0.05)，提示两组患者治疗后生活质量有明显改善。组间比较:两组各项评分和总评分的改善率无显著性差异(P＞0.05)。
　　5.随访结果:治疗结束后，所有病例均被告知进行2个月一次的随访，最多随访6个月。经统计学处理，两组随访时间无显著性差异(P＞0.05)，有可比性。至随访结束，多数治疗有效的患者都保持了原有疗效。试验组控便功能完全恢复7例，9例有效，总有效率80％;对照组控便功能完全恢复4例，9例有效，总有效率72.28％。两组随访有效率无显著性差异(P＞0.05)。在日均排粪失禁次数方面，对照组较治疗结束时有所增多，统计学分析有显著性差异(P＜0.05)，试验组未见明显改变。在Wexner评分及生活质量评分方面，两组组内及组间比较均未见显著性差异。
　　结论:
　　本研究采用随机对照临床研究方法，观察中医电针疗法与胫神经刺激疗法治疗排粪失禁的临床疗效。结果显示，中医电针疗法可能在减少患者排粪失禁次数和降低Wexner排粪失禁评分方面优于胫神经刺激，两组在有效率和生活质量改善方面未见显著性差异。根据随访结果，两组在有效率、Wexner评分及生活质量评分方面无显著性差异，胫神经刺激组日均排粪失禁次数较电针试验组明显增多，提示电针疗法可能有更好的远期疗效。

目录

声明

摘要

英文缩略词

第一部分 文献综述

文献综述一 祖国传统医学对排粪失禁的认识及历史沿革

参考文献

文献综述二 针灸治疗排粪失禁研究现状及展望

参考文献

文献综述三 现代医学排粪失禁的诊治现状和分析

参考文献

第二部分 临床研究

前言

1 临床资料

2 诊疗标准

3 结果

4 讨论

参考文献

致谢

个人简历

附录