心力衰竭致猝死的心电学和血清学预警及危险性评估

摘要

第一部分、心力衰竭致猝死的流行病学调查研究
　　 [背景]心力衰竭是严重影响公众健康的心血管疾病，虽然近20年来心衰的研究取得了很大进展，防治措施不断改进，心衰的预后有所改善，但我国心衰的发病率和患病率仍很高，目前尚无源自国人的心衰致猝死的流行病调查结果。本课题采用多中心、较大样本前瞻性研究方法，揭示我国心衰人群预后的现状。
　　 [材料和方法]从2005年7月至2009年12月，以就诊于阜外心血管病医院、南京医科大学第一附属医院、北京大学人民医院等13家合作医院的慢性心力衰竭患者作为入选对象。入选标准包括：因冠状动脉粥样硬化性心脏病导致的慢性心力衰竭，左心室射血分数≦50％;因扩张性心肌病导致的慢性心力衰竭，左心室射血分数≦45%;纽约心功能分级为Ⅱ-Ⅳ级。对照组来自住院因室上性心动过速行射频消融的患者和体检无器质性心脏病且无心律失常的社区居民。门诊和电话随访终点是慢性心力衰竭患者的全因死亡和猝死情况，单因素(univariate)和logistic多因素回归进一步分析猝死的相关因素。
　　 [结果]共入选2368例慢性心力衰竭患者和824例对照，在中位数38个月的随访期内，共随访到2038例(86.06%)慢性心力衰竭患者,451例患者死于心力衰竭，其中171(37.91%)为心源性猝死，随访期内猝死率为8.39%，非猝死率为13.73%，总死亡率为22.12%。男性患者发生SCD的比例明显高于女性(79.53%vs20.47%，p＜0.001)，而猝死患者平均年龄之间无统计学差异（男性:57.74±13.13岁，女性:58.85±13.26岁，p＞0.05）;随着年龄的增加心衰患者总死亡率呈上升趋势，但与其他年龄段比较，60-70岁的心衰患者更易发生SCD;另外，与非猝死(n-SCD)相比，有持续性室性心动过速和室颤发作史、LVEF≦30%和NYHAⅡ/Ⅲ的患者更易发生SCD(p＜0.05)。
　　 [结论]心力衰竭患者的病死率仍然较高，而且随年龄而增加，这种趋势与性别无关。在男性、有持续性室性心动过速和室颤发作史、LVEF≦30%和NYHAⅡ/Ⅲ的患者易发SCD。
　　 第二部分、慢性心力衰竭致猝死的心电学预测研究
　　 [背景]心力衰竭(heartfailureHF)和猝死(SCD)严重威胁人民生命和健康。在我国HF的病死率占住院总病死率的40%，HF患者的SCD发生率约占HF死亡人数的27%=39%。HF患者SCD大多发生在心功能Ⅱ/Ⅲ级的患者，发生的主要原因是恶性心律失常，如何选用简单、方便的无创性检测方法预测SCD患者的预后，并给予积极治疗有着重要的临床意义。本研究旨在评估J波、碎裂QRS波以及Tp-Te间期等心电学指标在心力衰竭致SCD患者中的预测作用，建立有效防治策略，降低心衰致猝死的发生率。
　　 [材料和方法]从2005年7月至2009年12月，以就诊于阜外心血管病医院、南京医科大学第一附属医院、北京大学人民医院等13家合作医院的HF患者作为入选对象。入选标准包括:因冠状动脉粥样硬化性心脏病导致的HF，LVEF≦50%;因DCM导致的HF，LVEF≦45%;心功能NYHA分级为Ⅱ-Ⅳ级。对照组来自体检无器质性心脏病且无心律失常的社区居民，对照组性别比与病例组相匹配。门诊和电话随访HF患者的死亡和猝死终点情况。根据12导联心电图上是否出现J波，碎裂QRS波以及测量Tp-Te间期，结合临床资料采用Logistic回归、Cox回归模型以及生存分析方法进行3个心电学指标与终点事件的相关性研究。
　　 [结果]共入选1847例HF患者和822例健康对照，在中位数为36个月(0.4-65个月)的随访期内，共随访到1570例(85.0%)HF患者,438例患者(27.89%)死于HF，其中151例(35.84%)为SCD。总体上，SCD患者的J波、fQRS波出现频率以及Tp-Te长间期较非猝死(non-SCD)患者高(p＜0.01)。对于DCM患者，SCD患者心电图下壁导联J波的出现明显高于non-SCD患者(26.78%vs13.07%,p＜0.001)。然而，在ICM导致的HF中，SCD患者心电图下壁导联fQRS波的出现明显高于non-SCD患者(42.16%vs26.67%，p=0.01)。校正年龄、性别和可能相关的HF危险因素后，Cox回归模型提示在DCM患者中，心电图下壁导联J波的出现使其发生SCD的风险增加4.095倍(HR,4.095;95%CI，2.132-7.863)，而在ICM中，下壁导联fQRS波的出现使SCD的风险增加2.714倍(HR，2.714;95%CI，1.809-4.072)。不管在DCM组还是ICM组中，小于30%的LVEF都能预测SCD和心脏性死亡，但QTc和Tp-Te间期预测SCD的意义不大。
　　 [结论]心电图下壁导联J波和fQRS波的出现不仅能够增加HF患者的死亡率，而且是心力衰竭致猝死的独立预测因子。
　　 第三部分、慢性心力衰竭致猝死的血清学预测研究
　　 [背景]临床和动物实验均提示β1肾上腺素和M2毒蕈碱受体自身抗体(β1-adrenergicandM2muscarinicreceptorautoantibodies,β1-AAbs和M2-AAbs)在CHF的病理生理过程中发挥着重要的作用，且清除自身抗体有助于恢复这类患者的血液动力学水平、提高LVEF以及缩小左室舒张末期内径;Ca2+通道自身抗体(autoantibodiesagainstL-typecalciumchannel，CC-AAbs)参与DCM引发的室性心律失常，但这些自身抗体与CHF患者的预后和SCD的发生关系尚不明确。本研究旨在评估β1-AAbs、M2-AAbs以及CC-AAbs在CHF致猝死患者中的预测作用，建立有效防治策略，降低心衰致猝死的发生率。
　　 [材料和方法]从2005年7月至2009年12月，以就诊于阜外心血管病医院、南京医科大学第一附属医院、北京大学人民医院等13家合作医院的慢性心力衰竭患者作为入选对象。入选标准包括:因冠状动脉粥样硬化性心脏病导致的CHF，LVEF≦50%;因扩张性心肌病导致的CHF，LVEF≦45%;心功能NYHA分级为Ⅱ-Ⅳ级。对照组来自住院行射频消融的室上性心动过速患者和体检无器质性心脏病且无心律失常的社区居民。门诊和电话随访CHF患者的死亡和猝死终点情况。根据受体细胞外第二环的氨基酸序列设计多肽，ELISA方法测定不同终点事件患者的自身抗体滴度，结合临床资料采用Logistic回归、Cox回归模型以及生存分析方法进行3个血清学指标与终点事件的相关性研究。
　　 [结果]共入选2062例CHF患者和824例健康对照，在中位数为36个月(0.4-65个月)的随访期内，随访到1758例(85.25%)CHF患者,379例患者(21.56%)死于心力衰竭，其中164例(40.37%)为SCD。DCM和ICM的β1-AAbs阳性率明显高于对照组（8.1%和8.25%vs2.2%，p＜0.01），同时在ICM中CC-AAbs的阳性率高于对照组(4.07%vs.1.21%，p＜0.05)，然而，M2-AAbs阳性率在三组之间无统计学差异。校正心衰危险因素如性别、年龄、血压、糖尿病、高脂血症等后，Cox回归模型提示阳性β1-AAbs不仅与CHF的全因死亡相关而且是DCM和ICM致心衰患者发生SCD的独立危险因子(DCM:HR=4.51，95%CI2.405-8.471;ICM:HR3.749，95%CI2.389-5.884)，同时在ICM引起的心衰患者中，CC-AAbs能增加全因死亡近2.6倍的风险(HR=2.684，95%CI1.737-4.037)和心源性猝死3倍的发生风险(HR=2.947，95%CI1.575-5.513)。相反阳性β1-AAbs及CC-AAbs与非心源性猝死无相关性。
　　 [结论]慢性心力衰竭组的β1-AAbs和CC-AAbs阳性率明显高于对照组，且阳性自身抗体可以作为慢性心力衰竭患者发生心源性猝死的独立预测因子。

目录

英文缩略词表

第一部分 心力衰竭致猝死的流行病学调查研究

摘要

前言

资料和方法

结果

讨论

结论

参考文献

附图

第二部分 慢性心力衰竭致猝死的心电学预测研究

摘要

前言

资料和方法

结果

讨论

结论

参考文献

第三部分 慢性心力衰竭致猝死的血清学预测研究

摘要

前言

材料和方法

结果

讨论

结论

参考文献

综述

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