感染性休克时心脏和微循环的功能变化及β受体阻滞剂的血流动力学效应

摘要

目的:
　　脓毒症、感染性休克直至发展至脓毒症心肌抑制阶段各个阶段患者能否从β-受体阻滞剂治疗中获益，以及β-受体阻滞剂对心脏收缩和舒张功能、动脉系统、静脉回流系统以及血管瀑布各个位点影响。
　　方法:
　　临床部分:连续选择2014年2月-2014年4月入住北京协和医院重症医学科脓毒症、严重脓毒症、感染性休克并经过标准治疗，且可除外容量不足，Ramsay镇静评分2～4分，但仍心率≥100次/分32例患者。给予艾司洛尔泵入治疗，目标心率下降较基础值低10％-15％。实验全程维持患者其余输液、血管活性药物、降温、镇静、呼吸支持等治疗不变。采用前瞻性研究方法，所有患者采集用药前1h内，及用药后达到目标心率时2h内经胸超声(TTE)及组织灌注参数。
　　动物实验部分:杂种犬8只，麻醉满意后给予气管插管接呼吸机辅助呼吸，建立应用肺动脉导管技术和脉搏指示剂持续心排量(PICCO)监测系统;应用经食道超声(TEE)监测心脏收缩及舒张功能的变化;给狗在无菌状态下行开腹手术，在左肾动脉放置超声血流量仪探头，实时监测左肾动脉肾血流量(RBF)变化，给狗做机械通气4个不同水平气道压的10秒吸气末屏气，选用5cmH2O、15cmH2O、25cmH2O、35cmH2O这四个水平的气道压，用稳态CVP代替肾静脉回流压力，用平均动脉压力替代肾灌注压。建立一元线性回归方程，测量每只狗的动脉临界闭合压(critical closing pressure，Pcc)和体循环平均充盈压(mean systemicfilling pressure，MSFP)，并计算血管瀑布，及动脉系统、静脉回流系统各参数，并检测动脉、中心静脉、混合静脉，监测乳酸、静动脉二氧化碳分压差、代酸等组织灌注指标。本实验给狗泵入内毒素(LPS)总剂量为5.3 ug/Kg，以制造感染性休克模型，分别研究基线期、感染性休克基线期、感染性休克高动力阶段、感染性休克低动力阶段各阶段动脉系统、静脉回流系统特点及血管瀑布的演变过程。并重点研究感染性休克低动力阶段（脓毒症心肌抑制阶段），在LVEF下降至45％以下达到脓毒症心肌抑制标准，分2组（对照组、β-受体阻滞剂组）干预治疗，并对比两组整体循环参数变化，以了解β-受体阻滞剂组能否使脓毒症心肌抑制期动物获益。
　　结果:
　　临床部分:给脓毒症患者使用β-受体阻滞剂后测左室流出道速度时间积分(velocity time integral) VTI较用药前上升，心室舒张功能评估可知顺应性改善是VTI上升的基础。但用β受体阻滞剂后伴随心率的下降尽管心输出量(cardiac output，CO)降低是明确的，但乳酸水平有明显下降。另外本研究认为VTI上升是心功能综合改善的结果，故将VTI上升组和VTI不升组两组用药前超声资料进行对比，发现二尖瓣环侧壁侧位移(MAPSElat)可做为预测用β-受体阻滞剂VTI上升的参数，做ROC曲线分析cutoff值为MAPSElat=1.34;另外给β-受体阻滞剂前没有容量过负荷的患者更容易获VTI上升。
　　动物实验部分:伴随脓毒症的发生，血管瀑布现象消失及组织灌注变差，此过程始终伴随感染性休克整体进程。感染性休克高动力状态时高CO并不能改善组织灌注，且高CO不能使瀑布复现，而低动力状态脓毒症心肌抑制时低CO使组织灌注进一步恶化。感染性休克系统流量的高低同体循环张力容量多少有关，而张力容量状态和休克复苏及系统顺应性相关。
　　结论:
　　研究给脓毒症患者使用β-受体阻滞剂后使CO下降，但可使部分患者VTI上升。MAPSElat＞1.34可作为预测VTI上升的阈值，使得β-受体阻滞剂能更安全应用于临床治疗。β-受体阻滞剂使用后心室顺应性改善，舒张功能改善。CO下降可以和组织灌注改变不平行。
　　感染性休克时Pcc下降，导致血管瀑布效应消失。CO改变，不改变血管瀑布效应，不改变瀑布起点和终点的压力;瀑布上、下游阻力随CO改变而改变;张力容量的改变影响CO变化。CO变化与组织灌注改变并不平行。除CO之外，微循环的血管瀑布效应是影响组织灌注的重要因素。
　　脓毒症心肌抑制阶段，β-受体阻滞剂治疗:可改善心室顺应性，使Pcc增加，恢复血管瀑布效应;瀑布效应存在与组织灌注改善相关。存在瀑布现象时，瀑布高度高有利于组织灌注，机制尚不完全清楚。

目录

摘要

引言

脓毒症患者使用β受体阻滞剂的前瞻性研究

前言

资料与方法

结果

讨论

结论

参考文献

脓毒症心肌抑制发展过程中血管瀑布的变化

前言

资料与方法

结果

讨论

结论

参考文献

脓毒症心肌抑制阶段使用β受体阻滞剂的动物研究

前言

资料与方法

结果

讨论

结论

本研究总结论

参考文献

重症患者的心脏舒张功能的超声心动图评估

静脉回流及血管瀑布的改变对系统循环的影响

在学期间以独立第一作者身己发表文

致谢

声明