上尿路结石腔内碎石清石量化评价系统——SHA.LIN协和评分系统的构建、验证及临床研究

摘要

目的:
　　1、探索建立上尿路结石腔内碎石清石量化评价系统—SHA.LIN协和评分系统。
　　2、对SHA.LIN协和评分系统用于预测上尿路结石腔内碎石清石术后结石清除状态的内在一致性和可靠性进行验证。
　　3、探讨SHA.LIN协和评分系统用于预测上尿路结石腔内碎石清石术后结石清除状态、并发症发生情况和手术方式选择的临床意义。
　　4、SHA.LIN协和评分系统与其他评分或分级系统预测上尿路结石腔内碎石清石术后结石清除状态、并发症发生情况准确性的比较研究。
　　方法:
　　1、通过文献检索及复习确定预测变量并建立上尿路结石微创腔内碎石清石量化评价系统—SHA.LIN协和评分系统，评分系统共纳入6个变量(包括S:结石负荷、H:肾积水程度、A:结石解剖分布、L:通道长度(PCNL)、肾下盏漏斗部与肾盂夹角角度(RIRS)或结石至肾盂出口距离(URL)、I:结石CT值、N:受累肾盏数或结石数目;并根据手术方式的不同，参考相关文献，分别赋予不同的评分参数。
　　2、回顾性分析北京协和医院和青岛阜外医院泌尿外科2011年6月至2015年12月收治的1057例上尿路结石患者的临床资料，收集患者的一般情况、术前情况、结石特征及围手术期情况等，利用术前泌尿系CT平扫+三维重建影像资料，对影响结石清除状态的6个变量进行测量。由同一名泌尿外科主任医师根据SHA.LIN协和评分对患者术前结石特征进行评分并数据录入，分析SHA.LIN协和评分与结石清除情况、手术时间、估计失血量、住院天数、术后并发症等临床数据的关系。绘制受试者工作特征曲线（ROC曲线）检测SHA.LIN协和评分预测结石清除状态的敏感性和特异性;比较SHA.LIN协和评分与S.T.O.N.E、Guy's、RUSS等评分和分级法的准确性。
　　3、分别选取同期152例行PCNL、80例行RIRS、80例行URL上尿路结石患者，由2名外科住院医生和2名泌尿外科主治医师按照SHA.LIN协和评分进行评分。分析不同水平评分者使用SHA.LIN协和评分系统的内在一致性和可靠性。
　　结果:
　　1、152例行PCNL上尿路结石患者中SHA.LIN协和评分及S、H、A、L、I、N各变量评分的组内相关系数(ICC)分别为0.95、0.96、0.95、0.94、0.92、0.82、0.95;80例行RIRS上尿路结石患者中分别为0.96、0.96、0.94、0.95、0.88、0.91、0.99;80例行URL上尿路结石患者中分别为0.97、0.96、0.95、0.98、0.96、0.95、0.95。2名泌尿外科主治医师在152例行PCNL患者中SHA.LIN协和评分和S、H、A、L、I、N各变量的Kappa值分别为0.81、0.77、0.92、0.82、0.97、0.73、0.95;在80例行RIRS患者中的Kappa值分别为0.88、0.91、0.83、0.95、0.84、0.75、0.97;在80例行URL患者中的Kappa值分别为0.93、0.93、1、1、0.91、0.92、0.89。显示SHA.LIN协和评分和各变量评分有较好的一致性和可靠性。
　　2、行PCNL上尿路结石患者的SHA.LIN协和评分、肾积水程度、结石解剖分布及受累肾盏数与结石清除状态相关，差异有统计学意义（P＜0.05）。SHA.LIN协和评分与术后并发症相关(P=0.002)。SHA.LIN协和评分与手术时间（P=0.000）、估计失血量(P=0.000)及总住院天数(P=0.045)相关，差异有统计学意义。SHA.LIN协和评分ROC曲线下面积(AUC)为0.917，95％CI为0.886～0.948。结石的SHA.LIN协和评分较高，其术后结石清除率则较低。SHA.LIN协和评分与S.T.0.N.E评分曲线下面积(AUC)相比（P＜0.001）、SHA.LIN协和评分与Guy's分级曲线下面积(AUC)相比(p＜0.001)，差异均有统计学意义。当SHA.LIN协和评分的界值定为9分时，敏感度为86.67％，特异度为86.42％。
　　3、行RIRS上尿路结石患者的SHA.LIN协和评分、结石解剖分布、结石CT值及受累肾盏数与结石清除状态相关，差异有统计学意义（P＜0.05）。SHA.LIN协和评分与手术时间(P=0.000)、总住院天数(P=0.012)相关，差异有统计学意义。SHA.LIN协和评分ROC AUC为0.874，95％CI为0.831～0.916。结石的SHA.LIN协和评分较高，其术后结石清除率则较低。SHA.LIN协和评分与S.T.0.N.E评分曲线下面积(AUC)相比（P=0.378），差异无统计学意义;SHA.LIN协和评分与RUSS评分曲线下面积(AUC)相比（P=0.04），差异有统计学意义。当SHA.LIN协和评分界值为12时，敏感度为79.01％，特异度为77.99％。
　　4、行URL上尿路结石患者的SHA.LIN协和评分、结石最大累计直径、肾积水程度、结石解剖分布及结石距肾盂出口距离均与结石清除状态相关，差异有统计学意义（P＜0.05）。SHA.LIN协和评分与手术时间(P=0.000)、术后住院天数(P=0.018)相关，差异有统计学意义。SHA.LIN协和评分ROC AUC为0.878，95％CI为0.827～0.928。结石的SHA.LIN协和评分较高，其术后结石清除率则较低。SHA.LIN协和评分与S.T.O.N.E评分曲线下面积(AUC)相比（P＜0.001），差异有统计学意义。当SHA.LIN协和评分界值为10时，敏感度为78.72％，特异度为84.46％。
　　结论:
　　1、由于腔内碎石清石的技术发展，对于手术疗效的评估是尿路结石治疗的重要环节，因此构建术前预测手术效果的量化评估系统-SHA.LIN协和评分系统是必要的。
　　2、SHA.LIN协和评分系统是基于PCNL、RIRS、URL三项碎石清石技术进行构建的，并通过预实验对其预测能力进行了验证。可以通过术前对上尿路结石特征进行系统化评估，为术者了解结石复杂性、选择合理的手术方式以及与患者术前沟通等提供科学依据。
　　3、本研究显示，SHA.LIN协和评分系统ROC AUC分别为0.917(PCNL)、0.874(RIRS)和0.878(URL)，说明其具有较高的敏感性、特异性，预测准确性良好。基本达到了预测腔内碎石清石术后结石清除状态目的。
　　4、由于部分受到回顾性研究及样本量的限制，需要进一步的多中心前瞻性随机研究以评价SHA.LIN协和评分系统预测手术效果的准确性和可靠性，进一步完善和提高其临床应用价值。

目录

英文缩略词对照表

摘要

前言

一、材料与方法

1．1 构建上尿路结石SHA．LIN协和评分系统

1．2 研究对象

1．3 研究方法

1．4 统计学方法

二、结果

2．1 不同观察者一致性和可靠性结果

2．2 经皮肾镜碎石取石术结果

2．3 输尿管软镜碎石术结果

2．4 输尿管镜碎石术结果

三、讨论

3．1 微创腔内碎石清石手术的优缺点及临床面临的问题

3．2 影响上尿路结石清除率的相关因素

3．3 国内外有关上尿路结石评分系统研究现状

3．4 SHALIN协和评分系统的一致性和可靠性研究

3．5 SHALIN协和评分系统预测结石清除率和并发症的临床意义

3．6 SHALIN协和评分与其他评分或分级法预测结石清除率的准确性比较研究

四、进一步研究展望

五、结论

参考文献

预实验研究一 SHA．LIN评分系统的建立及其在预测经皮肾镜取石术结石清除率中的价值

预实验研究二 SHA．LIN、S．T．O．N．E评分系统和Guy’s分级法预测经皮肾镜取石术结石清除率准确性的比较研究

综述 预测上尿路结石腔内碎石清石术后结石清除率评价系统或分级法的临床意义和研究进展

研究生期间以第一作者发表的论文

研究生期间发明的国家实用型专利

附录

致谢

声明

彭国辉简历