慢性乙型肝炎病毒感染对肾小球疾病治疗及预后的影响研究

摘要

慢性乙肝病毒(Hepatitis B virus，HBV)感染是全球性的公共卫生问题。它除可引起乙型肝炎外，还可导致乙型肝炎病毒相关性肾小球肾炎(Hepatitis B virusassociated glomerulonephritis，HBV-GN)。不仅如此，近年来的研究表明，慢性HBV感染还可能与肾功能下降及慢性肾脏病(Chronic kidney disease，CKD)相关，而且可能促使CKD进展至终末期肾病(End-stage renal disease，ESRD)。但慢性HBV感染是否会对特定病理类型的临床特点、治疗及预后造成影响，目前尚缺乏相应的研究。
　　目的:
　　1.探究HBV感染对肾小球疾病临床特点的影响;
　　2.探究HBV感染对肾小球疾病治疗及预后的影响;
　　3.探究伴HBV感染的慢性肾小球疾病中预后的影响因素。
　　方法:
　　回顾性分析截至2015年7月于北京协和医院肾内科就诊且临床资料保存完整的394例伴HBV感染的肾小球疾病患者的基线及随访资料，研究病理分布、临床表现、治疗方案特点。选取经北京协和医院肾穿刺活检确诊的不伴HBV感染的特发性膜性肾病(Idiopathic membranous nephrology，IMN)患者和原发性IgA肾病(IgA nephrology，IgAN)患者作为对照，采用多因素校正，分别研究HBV感染对MN和IgAN患者治疗及预后的影响。采用单因素及多因素回归分析，研究伴HBV感染的MN、IgAN及HBV-GN患者的预后影响因素。
　　结果:
　　1.伴HBV感染且有肾脏病理的394例患者中，HBV-GN占23.9％。HBV-GN的主要病理类型为膜性肾病(Membranous nephropathy，MN)(64.9％)、膜增生性肾小球肾炎(Membrano-proliferative glomerulonephritis，MPGN)(17.0％)和IgAN(16.0％)。而肾组织乙肝抗原阴性的患者中，则病理类型多样，以IgAN最常见(37.7％)。HBV-GN患者中男性比例、血清乙肝病毒e抗原(Hepatitis B viruseantigen，HBeAg)阳性率、HBV复制率、血谷丙转氨酶(Alanine aminotransferase;ALT)水平、24小时尿蛋白定量(24-hour urinary protein，24h-UP)及估算肾小球滤过率(Estimated glomerular filtration rate，eGFR)均显著高于肾组织乙肝抗原阴性的患者，而血清白蛋白(Albumin，Alb)及血清肌酐(Serum creatinine， Scr)水平显著低于肾组织乙肝抗原阴性的患者。
　　2.HBV感染对MN患者治疗及预后的影响:伴HBV感染的MN患者中激素(Glucocorticoids，GCs)(76.0％ vs84.5％，p=0.041)和免疫抑制剂(Immunosuppressant，IMS)(37.5％ vs87.5％，p＜0.001)使用率显著低于IMN患者，其完全缓解(Complete remission，CR)率(38.6％ vs62.7％，p＜0.001)和总缓解率(73.7％ vs89.6％，p＜0.001)也显著低于IMN患者。HBV感染不利于MN患者治疗1年时达到CR，但与MN复发和eGFR下降无显著相关。
　　3.伴HBV感染的MN患者预后影响因素探究:病程中使用免疫抑制剂与随诊1年时的CR显著相关[OR7.30(1.10-48.5)，p=0.040]，也与随访过程中eGFR下降≥30％显著相关[HR8.41(1.10-64.06)，p=0.040]，病程中使用抗病毒药物是已达到缓解的患者不发生复发的保护因素[OR0.01(0.00-0.61)，p=0.031]。
　　4.HBV感染对IgAN患者治疗及预后的影响:伴HBV感染的IgAN患者使用免疫抑制剂比例明显少于原发性IgAN患者(30.1％ vs69.9％，p＜0.001)。且中位随访时间较短[21.4(8.1-55.0)月vs40.5(23.3-63.2)月，p=0.001]，CR率(43.0％vs69.8％，p＜0.001=和总缓解率(68.6％ vs84.9％，p＜0.001)均明显低于原发性IgAN患者。HBV感染是IgAN患者随访1年时达到CR的不利因素。
　　5.伴HBV感染的IgAN患者预后影响因素探究:男性是伴HBV感染的IgAN患者治疗1年时CR的不利因素，而患者病程中使用激素但不使用免疫抑制剂与治疗1年时达到CR显著相关。
　　6.HBV-GN患者预后相关因素探究:94例HBV-GN患者中有规律随诊者为70例。多因素回归分析显示，24h-UP＞3.5 g是首次达到CR的不利因素，使用抗病毒药是有利因素。
　　结论:
　　1.慢性HBV感染者肾脏损害原因众多，HBV-GN仅为其中一部分，且HBV-GN与肾组织乙肝抗原阴性的肾小球疾病病理及临床指标有差异。
　　2.与不伴HBV感染的患者相比，伴HBV感染的MN及IgAN患者中激素和免疫抑制剂的使用比例更低，相应的CR及总缓解率也更低。而且HBV感染是MN及IgAN患者治疗1年时未达CR的重要影响因素。抗病毒药对于防止上述疾病复发可能有一定作用。
　　3.抗病毒药使用对HBV-GN患者首次达到CR有利。

目录

缩略词表

摘要

英文摘要

前言

研究对象与方法

一、研究对象

二、资料收集

三、相关定义与计算

四、终点事件

五、不良反应

六、统计方法

研究结果

第一部分 伴HBV感染的肾小球疾病患者肾脏病理及临床特点

第二部分 HBV感染对膜性肾病和IgA肾病治疗及预后的影响

第三部分 HBV-GN患者预后相关因素探究

讨论

第一部分 伴HBV感染的肾小球疾病患者肾脏病理及临床特点

第二部分 HBV感染对膜性肾病和IgA肾病患者治疗和预后的影响

第三部分 HBV-GN患者预后相关因素探究

结论

参考文献

综述

致谢

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