医保控费背景下芜湖地区县级医院重点监控药品管控的实践与思考

摘要

目的为了解芜湖市县级医院重点监控药品使用状态，分析其不合理用药医嘱的情况及原因，对管理效果进行客观评价，并通过持续整改提高合理用药水平，为相关政策的完善与推进提供参考依据。　　方法1、文献研究法：在数据库搜集整理文献资料，通过搜索“重点监控药品”“辅助用药”“医保控费”“县级医院”“合理用药”“药学服务”“不良反应”等关键词对相关文章进行检索，对近年来国家对于重点监控药品监管的法律法规、政策文件进行梳理与归纳分析，了解重点监控药品管控现状及医保控费对其使用情况产生的影响，发现问题并提出完善的方法。　　2、回顾性分析方法：（1）回顾性调查芜湖地区8家县级医院2018-2020年的重点监控药品用药情况，从医院信息系统（HospitalInformationSystem，HIS）中调取2018-2020年重点监控药品的相关数据，用EXCEL软件处理，并对3年重点监控药品的用药频度（Frequencyofdruguse，DDDs）、限定日费用（Dailydrugcosts，DDC）、排序比值（B/A比值）等进行统计。　　（2）统计8家医院2018-2020年重点监控药品采购总金额、消耗总金额、处方数量，重点监控药品进入销售金额前30位的情况，销售金额排名前10位的重点监控药品，计算重点监控药品采购金额占比、重点监控药品费用占药品收入比例、处方占比。同时统计8家医疗机构药占比、人均药品费用变化情况。　　（3）国家药品不良反应官网统计2018-2020年重点监控药品不良反应上报情况。　　（4）重点监控药品不合理用药情况从医院的HIS系统里调取使用重点监控药品的病历，比较2019年与2020年重点监控药品不合理用药比例，并分析超医保限制用药情况。利用帕累托图和鱼骨图分析不合理用药的主要类型及存在原因，以此为根据制定改进措施并进行整改。　　（5）调查8家医疗机构临床药师配备情况，是否达到二甲医院配置临床药师的数量要求。　　3、问卷调查法：利用KAP理论模式，根据文献查询结果、重点监控药品实际使用情况、经过专家评议、预调查等，最终形成问卷调查表，调查医务人员对重点监控药品的使用现状的态度，提出建设性的意见。　　结果1、通过管控，2018-2021年重点监控药品的使用量总体呈下降趋势，重点监控药品的总DDDs分别为719234.29、558802.30、495040.42，下降比例为22.31%、11.41%；DDDs排名前4位的分别为百令胶囊、硫酸氢氯吡格雷片、阿托伐他汀钙片、注射用泮托拉唑钠，基本为口服制剂，且以慢性病治疗药物为主，排名后3位的药物为依达拉奉注射液、注射用血栓通和丹红注射液，这与医保控费后临床减少辅助用药的使用有很大关系，其他品种的使用量有所波动，但波动不大。DDC排序前3位的为人血白蛋白、丹红注射液及地佐辛注射液，DDC400元，人血白蛋白的DDC始终位于第1位，这几种药品单价也比较高，DDC排序靠后的有百令胶囊、泮托拉唑钠注射液，百令胶囊的DDC值最低，为3.1元。　　2、2018-2020年各院重点监控药品采购金额及销售金额均呈下降趋势，重点监控采购金额由4282.71万元下降至2019年的3413.27万元、2020年的2254.37万元，下降幅度分别为20.3%、33.95%，销售金额由3368.71万元下降至2019年的2313.99万元、2020年的1301.11万元，下降了31.31%、43.77%；重点监控药品采购金额占比由11.54%下降到9.09%、7.52%，分别下降了21.17%、17.3%，销售金额占比由9.54%下降至7.28%、5.74%，分别降低了23.66%、21.14%；重点监控药品处方占比由24.44%下降至22.08%，呈下降趋势，其中以D院、F院处方占比最低；药占比由27.32%下降到24.68%，人均药品费用由1467.38元下降至1197元，人均重点监控药品费用由358.13元下降至266.12元，差异具有统计学意义；说明管控取得效果，有效节省了医保基金，减轻了患者就医费用负担，取得较好的管控效果。2018-2020年三年间8家医院重点监控目录内销售金额排名前六位的药品基本无变化，药品分类以心脑血管用药、质子泵抑制剂、抗菌药物及单价较高的生物制品人血白蛋白为主，基本符合县级医院的用药特点，但质子泵抑制剂、抗菌药物、生物制品需要进一步管控。　　3、2018-2020年重点监控药品不良反应上报率由16.74%下降至9.49%，差异具有统计学意义，与重点监控药品的使用量减少有关。　　4、2019～2020年重点监控药品专项点评中，共点评药品8个，点评病历1770份，其中2019年共点评720份，181份（25.14%）不合理，2020年共点评1050份，89份（8.48%）不合理，不合理率呈下降趋势，超医保限制用药使用率由由51.84%下降至15.96%，均具有统计学意义（P0.05）。临床药师利用帕累托图及鱼骨图对重点监控药品不合理用药的具体原因进行分析，继而制定整改措施。　　5、除G院外，其他7家医疗机构的临床药师数量不足3人，说明药品零加成以后药学部门沦为医院的成本部门，领导在思想意识上对药学部门不够重视，在药学工作日益增加的情况下，临床药师严重不足，不能满足公众对药学服务的需求，药师的价值感也无法很好的体现。　　6、本次共发放调查问卷160份，回收调查问卷149份，回收率达93.13%，性别中男性居多，年龄中31-40岁比例最高，学历中大专、本科占比较高，职称中以初级职称最多，专业中以临床医学、药学人员较普遍。医务人员普遍不太了解重点监控相关政策，但对本科室在用的重点监控品种较了解，超过一半的医务人员认为重点监控药品存在滥用情况，也会相应的增加患者的医疗负担，这与文献阅读中报道相一致。重点管控途径主要为处方病历点评、医保巡查、药物预警，基本上无从不管控的现象，医保部门质控频次以每季度居多，接近100%的医务人员都认为管控会提升医疗质量，促进合理用药，若对重点监控药品进行限量采购会影响医生的临床诊疗活动，主要表现在药品可选择性范围小，无法实现患者个体化用药，调查结果为下一步工作改进提供方向。　　结论医保控费背景下芜湖市8家县级医疗机构重点监控药品管控成效显著，2018-2020年重点监控药品采购金额、销售金额、重点监控药品采购金额占比、重点监控药品销售金额占比、药占比、人均重点监控药品费用、处方占比均呈下降趋势，同时重点监控药品不良反应发生率也逐渐下降，促进用药安全，有效节省了医保基金，节约了医疗资源。8家县级医疗机构参考多家医疗机构的点评模式，以专家共识、相关指南、医保限制用药规则等为循证学依据，经过点评整改，超医保限制使用率、不合理用药发生率逐年下降，重点监控药品的使用逐渐趋于合理，但仍存在不合理情况，不合理类型主要是超医保限制适应症及疗程用药，这主要体现在质子泵抑制剂、人血白蛋白、氟比洛芬酯注射液等的使用指征不足及疗程过长上，今后要加强药品的专项点评。8家县级医院临床药师数量不足，难以满足公众对药学服务增加的需求。重点监控药品的管控是一个持续性的实践行动，需要长期监管，有效落实，不断改进。

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