房颤患者参与治疗决策过程、影响因素及信息加工特征的研究

摘要

研究目的:　　房颤是临床最常见的心律失常之一，其症状严重影响患者的生活质量，且会增加患者卒中和心衰的发生风险。当前针对房颤的治疗方式越来越多，且各种方式利弊共存，没有统一标准的最优方案;同时患者对各种治疗方式都有自己的偏好和价值判断。因此，房颤的治疗决策十分复杂，需要患者参与，但如何让患者切实参与到治疗决策过程中仍需进一步研究探索，医护人员只有明晰患者“实际如何”做治疗决策才能更好地促进患者参与决策。基于此，本研究以质性和量性研究方法引入信息板技术（追踪决策过程的心理学实验技术）综合分析房颤患者的治疗决策过程和主要特征，探索影响其参与决策因素，并客观分析其决策信息加工特征，以期为后续促进房颤患者参与治疗决策的干预方案提供依据，并为临床治疗决策沟通提供指导。　　研究方法:　　本研究包括如下三部分研究内容:　　1、房颤患者治疗决策过程的质性研究:通过对18名房颤患者进行关于治疗决策经历的半结构式访谈，分析房颤患者的治疗决策过程，明确患者决策各环节的具体内容及主要特征，明晰患者的决策信息需求，了解可能影响患者参与治疗决策的因素。　　2、房颤患者参与治疗决策影响因素的调查研究:依据文献回顾和研究一结果确定所要调查的影响因素，采用便利抽样的方法对上海市两家三甲医院心内科病房和门诊的330名房颤患者进行调查，应用单因素分析和多分类Logistic回归分析探索房颤患者的个体因素（社会人口学资料、疾病相关因素、健康素养、决策参与偏好）、人际间因素（感知的参与促进、对医方的信任）及决策情境因素（房颤知识）对其参与治疗决策的影响;并分析房颤患者参与治疗决策对其决策冲突等的影响。　　3、基于信息板技术的房颤患者治疗决策信息加工特征的研究:依据研究一结果选定房颤患者常见的两类决策任务——药物选择任务和治疗方式选择任务，结合文献回顾，选定各治疗方案的信息线索，制作决策任务材料，采用信息板技术追踪房颤患者两类决策任务的决策过程，客观分析患者治疗决策的信息加工特征（信息关注点/信息线索偏好、信息加工方式）;探索患者的决策参与偏好（被动型、合作型、主动型）和任务类型（药物选择和治疗方式选择）对信息加工特征的影响;并探究患者的决策参与偏好、信息加工方式和决策满意度及决策冲突间的关系。　　研究结果:　　1、本研究通过对18名房颤患者治疗决策经历的半结构式访谈，析出了“房颤患者治疗决策过程包含多阶段”、“房颤患者参与治疗决策受多种因素影响”和“信息是房颤患者治疗决策的基础”3大主题，每个主题分别包含若干亚主题。　　(1)房颤患者治疗决策过程包括治疗决策情境的形成、治疗决策信息的获取、治疗决策方案的评价、治疗决策方案的选择和治疗决策后评价五个阶段。　　(2)房颤患者参与治疗决策受多种因素影响，包括患者的个体因素（疾病的严重程度、疾病认知、参与偏好）、人际间因素（家属支持、信任、医方支持）和决策情境因素（信息）。　　(3)信息是房颤患者治疗决策的基础表现为:患者决策信息需求大、关注的信息内容丰富、期望的信息形式多样，信息的加工分析不同和使用程度不一。　　2、本研究针对295名非瓣膜性房颤患者的分析结果显示:　　(1)房颤患者最倾向于合作型决策参与偏好(43.1％)，其次是被动型(35.9％)，最后是主动型(21.0％)，实际决策参与方式中最多的是被动型决策参与(37.3％)，其次是合作型(35.2％)，最少的是主动型(27.5％)。Kappa检验提示，患者的决策参与偏好和实际决策参与方式间的一致性一般(Kappa值=0.551)。　　(2)房颤患者参与治疗决策的影响因素分析:①单因素分析结果显示，不同性别、年龄、长期居住地、户口所在地、血栓风险CHA2DS2VASC评分、房颤症状EHRA分级、房颤导致的住院次数、决策参与偏好的房颤患者在实际决策参与方式（即主动型、合作型和被动型）的构成比上存在统计学差异（P均＜0.05）。不同实际决策参与方式房颤患者的患病时间、健康素养得分、使用书面健康信息的能力得分、与照护提供者的沟通能力得分、健康信息的评价能力得分、感知的参与促进得分、信任得分、仁爱得分、技术能力得分、疾病感知得分的差异有统计学意义（P均＜0.05）。②多分类Logistic回归分析结果提示，患者的患病时间、对医生仁爱程度的信任、年龄＜65岁以及被动型决策参与偏好是房颤患者采用合作型决策参与方式的阻碍因素，感知的参与促进和合作型决策参与偏好是房颤患者采用合作型决策参与方式的促进因素;年龄＜65岁，对医生仁爱程度的信任、被动型决策参与偏好和合作型决策参与偏好是房颤患者采用主动型决策参与方式的阻碍因素，使用书面健康信息的能力和感知的参与促进是房颤患者采用主动型决策参与方式的促进因素。　　(3)房颤患者参与治疗决策对患者的影响:单因素方差分析结果显示，不同实际决策参与方式房颤患者在决策冲突中的知情维度得分、价值澄清维度得分和支持维度得分差异有统计学意义（P均＜0.05）。进一步两两比较结果显示，合作型患者的知情得分、价值澄清得分显著低于被动型和主动型患者，合作型和主动型患者的支持得分显著低于被动型患者（P均＜0.05）。　　3、本研究通过应用信息板技术追踪90名房颤患者的两类决策任务（药物选择和治疗方式选择）发现如下特征:　　(1)信息关注点:①房颤患者在两类决策任务内对信息线索的重要性主观评分和平均点击次数（重要性的客观评分）间存在显著差异(Z=-2.521，P=0.012)。②两类任务间的信息线索平均加工时间有差异，治疗方式选择任务的治疗目的、治疗效果、治疗风险等信息线索的平均加工时间长于药物选择任务，药物选择任务的治疗注意事项平均加工时间长于治疗方式选择任务。　　(2)信息加工方式:①药物选择的平均决策时间是（107285.41±67706.45）ms，治疗方式选择的平均决策时间是(114355.60±64199.89)ms;药物选择的信息搜索深度为（0.93±0.73）、信息搜索模式为（0.19±0.47），治疗方式选择的信息搜索深度为（1.08±0.69）、信息搜索模式为（0.14±0.55）。②3*2方差分析结果显示，在平均决策时间、信息搜索深度和信息搜索模式上，交互效应均不显著(P均＞0.05)，决策参与偏好的主效应均显著（P均＜0.05），合作型决策参与偏好的患者平均决策时间、信息搜索深度均显著高于被动型偏好患者;任务类型在平均决策时间和信息搜索深度上主效应显著（P均＜0.05）。　　(3)决策参与偏好、信息加工方式和决策满意度及决策冲突的关系分析发现，在治疗方式选择任务中，房颤患者的决策参与偏好和信息搜索深度能够负向预测决策冲突;且以信息搜索深度为中介变量时，参照被动型决策参与偏好，合作型偏好的相对中介效应显著，相对直接显著显著;主动型偏好的相对中介效应不显著，相对直接效应显著。　　研究结论:　　1、房颤患者治疗决策过程包含多阶段，包括治疗决策情境的形成、治疗决策信息的获取、治疗决策方案的评价、治疗决策方案的选择和治疗决策后评价五个阶段;信息是房颤患者治疗决策的基础表现为患者决策信息需求大、关注的信息内容丰富、期望的信息形式多样，信息的加工分析不同和使用程度不一。　　2、房颤患者的决策参与偏好和实际的实际决策参与方式间的一致性一般。房颤患者实际决策参与受到年龄、患病时间、对医生仁爱程度的信任、决策参与偏好和感知的参与促进等因素的影响。实际决策参与方式为合作型的患者在知情和价值澄清上的冲突体验少于被动型和主动型。　　3、房颤患者在治疗决策过程中，对信息线索的重要性主、客观评分间存在差异。治疗方式选择的平均决策时间和信息搜索深度均高于药物选择，且两个任务内的信息搜索模式存在差异。合作型决策参与偏好的房颤患者平均决策时间和信息深度显著高于被动型决策参与偏好的患者。在治疗方式选择任务中，患者决策参与偏好和信息搜索深度会影响患者的冲突体验，且合作型决策参与偏好会通过加深信息搜索深度来降低冲突体验。　　4、临床医护人员应尊重患者的决策参与偏好，促进合作型决策参与;根据患者决策信息需求及关注点，针对性地给予信息支持，满足患者治疗决策信息需求;关注患者决策过程的情绪，尤其是负性情绪，提供相应的心理护理。

目录

声明

摘要

缩略词表

第一部分研究背景及问题的提出

一、研究背景

二、国内外文献分析

三、相关理论及借鉴

四、研究问题和研究目的的确立

五、研究内容及技术路线图

第二部分房颤患者治疗决策过程的质性研究

一、研究目的

二、研究对象与方法

三、研究结果

四、讨论

五、小结

第三部分房颤患者参与治疗决策影响因素的调查研究

一、研究目的

二、研究对象与方法

三、研究结果

四、小结

第四部分基于信息板技术的房颤患者治疗决策信息加工特征的研究

一、研究目的

二、研究对象与方法

三、研究结果

四、小结

第五部分讨论

一、房颤患者治疗决策过程是有限理性的

二、房颤患者治疗决策参与现状分析

三、房颤患者参与治疗决策受多种因素影响

四、患者参与治疗决策对患者决策冲突的影响

五、促进房颤患者参与治疗决策的思考

第六部分研究结论、创新点及局限性

一、主要研究结论

二、研究的创新点

三、研究的局限性及对后续研究的思考

参考文献

附录

综述:患者治疗决策过程及影响因素的研究进展

在读期间发表论文和参加科研工作情况

致谢