老年髋部骨折患者术后谵妄与肺炎风险预测中列线图的建立与验证

摘要

第一部分 老年髋部骨折手术治疗患者临床特征与趋势分析　　目的：通过对近几年在上海长海医院接受手术治疗的老年髋部骨折住院病例的回顾性研究，分析描述其临床数据的特征与趋势。　　方法：回顾性分析2009年4月~2015年4月于上海长海医院行手术治疗的老年髋部骨折住院病例。纳入标准：1.第一诊断股骨颈骨折或股骨粗隆间骨折；2.年龄≥65岁。排除标准：1.多发伤；2.开放性骨折；3.病理性骨折或有恶性肿瘤病史；4.未接受手术治疗；5.失随访或资料不全。通过信息科数据库、门急诊工作站及电话随访等方式采集患者的临床特征数据，经过统计学软件R语言3.0版分析，得出本组病例的临床特征及相关趋势。　　结果：最终1413例患者入选本研究。男422例，女991例。男女比例1∶2.35。年龄65~104岁，平均79岁。股骨颈骨折834例，股骨粗隆间骨折579例，比例1.44∶1。59.2%存在术前合并症，最常见为高血压（41.4%）和糖尿病（15.3%）。22.8%存在两种以上术前合并症。术后并发症总体发生率31.4%，最常见为：谵妄（14.1%）、肺炎（5.6%）、再次骨折（5.3%）。按入院时间划分的前、中、后三组术后5年生存率无明显统计学差异；年龄越高，术后5年生存率越低；入院后1天以内接受手术、超过1天~2天以内接受手术、超过2天接受手术的患者相比术后生存率无明显统计学差异；有术后并发症的患者术后生存率明显降低。　　结论：1.老年髋部骨折患者男女比例约为1∶2.35；股骨颈骨折与股骨粗隆间骨折比例约为1.44∶1。术前合并症发生率59.2%，高血压和糖尿病最常见。术后并发症总体发生率为31.4%，最常见为谵妄、肺炎、再次骨折。2.患者术后生存率趋势无明显变化；受伤至手术的时间对术后生存率无明显影响。年龄越高，术后生存率越低。术后并发症对术后生存率存在明显影响。3.更大样本量的多中心研究以及证据等级更高的前瞻性研究有待于未来进一步开展。　　第二部分 老年髋部骨折患者术后谵妄的发生率、独立危险因素、列线图预测模型的建立、验证与决策曲线分析　　目的：探讨老年髋部骨折患者术后谵妄的发生率、独立危险因素，建立用于风险预测的列线图，并对其准确性进行统计学验证。通过决策曲线分析法观察该列线图的净获益阈值概率区间，结合临床工作者问卷调查以评价其适用性。　　方法：回顾性分析自2009年4月~2015年4月在上海长海医院接受手术治疗的老年髋部骨折患者。入选标准同第一部分。终点事件为术后发生谵妄，诊断标准参照美国精神医师协会《精神障碍诊断与治疗指南》第5版。通过随机化法按2∶1的比例分为建模队列和验证队列。两队列均按有无终点事件分为术后谵妄组和正常组。通过住院病案日志、门诊随访记录采集患者基线数据及可能引起终点事件的变量数据。计算术后谵妄的发生率、通过Logistic多因素分析法得出独立危险因素。根据各因素的影响力强度建立列线图预测模型。通过 Harrel C-指数、一致性曲线和Hosmer-Lemeshow检验对预测模型进行统计学校验，评价其准确性。采用决策曲线图观察列线图的净获益阈值概率区间，结合在线调查问卷表对实际临床工作者的干预心理阈值概率区间进行分析，以评价列线图的临床适用性。　　结果：共1413例患者纳入本研究。建模队列术后谵妄发生率14.8%，认知损害史、麻醉风险ASA分级＞2、输红细胞≥2单位、术后ICU监护、术前血红蛋白为独立危险因素。根据以上5项因素影响力建立了术后谵妄的评分-风险列线图预测模型。总评分0~24分，对应预测风险＜5%~＞70%。建模队列C-指数=0.69（0.64~0.74），验证队列C-指数=0.74（0.67~0.81）。一致性曲线表明该列线图所预测风险值与实际发生率之间具有良好的一致性。通过H-L test评价一致性曲线的客观性，建模队列P=0.402，验证队列P=0.128，表明曲线的一致性具有统计学意义。决策曲线分析表明，该列线图净获益阈值概率区间于建模队列为8%~35%，于验证队列为6%~35%。对200名国内临床工作者的问卷调查结果表明，81.5%者对术后谵妄症的干预心理阈值概率区间处于5%~50%。　　结论：1.本研究建模队列术后谵妄发生率为14.8%；认知损害史、麻醉风险ASA分级＞2、输红细胞≥2单位、术后ICU监护、术前血红蛋白为独立危险因素。2.本研究建立的列线图对术后谵妄的风险预测准确性良好，结合决策曲线分析和问卷调查结果，表明其临床适用性较佳，推荐应用于临床，为术前评估提供一项风险预测的方法，并为今后进一步的前瞻性研究打下基础。　　第三部分 老年髋部骨折患者术后肺炎的发生率、独立危险因素、列线图预测模型的建立、验证与决策曲线分析　　目的：探讨分析老年髋部骨折患者术后肺炎的发生率、独立危险因素，建立一列线图用于其风险预测，并对其进行统计学验证。通过决策曲线分析法结合实际临床工作者问卷调查综合评价其临床适用性。　　方法：回顾性分析2009年4月~2015年4月因髋部骨折在上海长海医院接受手术治疗的65岁以上患者。入选标准同第一部分。终点事件为发生术后肺炎，诊断标准参照中华医学会《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南》（2018年版）。整个队列作为建模队列，按终点事件发生与否分为术后肺炎组和正常组。通过住院病案采集患者的基线数据。计算肺炎发生率，通过单因素分析法得出危险因素并经lasso方法做进一步变量选择，再经多因素分析得出独立危险因素。建立列线图预测模型，通过Harrell C-指数、一致性曲线和H-L 检验对其进行统计学验证。通过决策曲线分析法结合实际临床工作者调查问卷评价列线图的临床适用性。　　结果：本组患者术后肺炎发生率5.6%，年龄、COPD、术前合并症数量≥2、ASA分级＞2级、术前低蛋白血症、术前功能依赖为独立危险因素。根据上述6项因素影响力建立了术后肺炎的评分-风险列线图预测模型。总评分0~35分，对应预测风险＜10%~＞85%。Harrell C-指数=0.79(0.74~0.85)。一致性曲线表明，预测风险值与实际发生率具有良好的一致性。H-L test结果P=0.86，表明曲线的一致性具有统计学意义。决策曲线分析结果表明净获益值干预心理阈值概率区间为5%~65%。对200名国内临床工作者的问卷调查结果表明， 91.5%者对术后肺炎的干预心理阈值区间处于5%~50%。　　结论：1.本组患者术后肺炎发生率为5.6%；年龄、COPD、术前合并症≥2项、ASA分级＞2级、术前低蛋白血症、术前功能依赖为独立危险因素。2.本研究建立的列线图对术后肺炎的风险预测准确性良好，结合决策曲线分析和问卷调查结果，表明其临床适用性佳，推荐于临床应用于风险预测，为进一步的前瞻性研究打下基础。

目录

缩略词表

引言

第一部分 老年髋部骨折手术治疗病例临床特征与趋势分析

前言

一、资料与方法

（一）病例入选研究标准

（二）患者基线资料分类与采集

（三）统计学分析

二、结果

（一）患者基线资料结果

（二）手术、麻醉与术后并发症

（三）前、中、后三组患者基线数据比较

（四）生存率趋势比较

三、讨论

四、结论

参考文献

第二部分 老年髋部骨折患者术后谵妄的发生率、独立危险因素、列线图预测模型的建立、验证与决策曲线分析

前言

一、资料与方法

（一）病例入选研究标准

（二）患者临床特征数据分类与采集

（三）终点事件的定义、诊断标准与评判

（四）统计学分析

二、结果

（一）患者基线资料结果、建模队列与验证队列对比

（二）建模队列发生与未发生谵妄组患者临床数据比较

（三）术后谵妄症的Logistic单因素分析结果

（四）术后谵妄症的Logistic多因素分析结果

（五）术后谵妄症列线图预测模型的建立

（六）列线图准确性的验证

（七）决策曲线分析

（八）实际临床工作者心理干预阈值区间问卷调查结果

（九）列线图危险分层

三、讨论

四、结论

参考文献

第三部分 老年髋部骨折患者术后肺炎的发生率、独立危险因素、列线图预测模型的建立、验证与决策曲线分析

前言

一、资料与方法

（一）病例入选研究标准

（二）患者临床特征数据分类与采集

（三）终点事件的定义、诊断标准与评判

（四）统计学分析

二、 结果

（一）患者基线资料结果

（二）发生与未发生术后肺炎组患者临床数据特征对比

（三）术后肺炎的Logistic单因素分析结果

（四）术后肺炎的Logistic多因素分析结果

（五）术后肺炎列线图预测模型的建立

（六）列线图准确性的验证

（七）决策曲线分析

（八）实际临床工作者心理干预阈值区间问卷调查结果

三、讨论

四、结论

参考文献

综述:老年髋部骨折围手术期常见并发症的研究进展

一、并发症发生率及临床意义

二、谵妄症

三、肺炎

四、小结

参考文献

附表1

在读期间发表论文和参加科研工作情况说明

致谢