基于术前常规MRCP检查的LC术中胆囊管次全切除术的临床研究

摘要

研究背景和目的:胆石症(Cholelithiasis)是常见的外科疾病。对于临床上有症状的胆囊结石需要积极寻求治疗。目前对于有症状的胆囊结石,外科手术治疗是主导方式。经腹腔镜胆囊切除(LaparoscopicCholecystectomy,LC)术现已取代传统的开腹胆囊切除术(OpenCholecystectomy,OC),成为外科治疗胆囊结石的“金标准”。其创伤小、出血少、费用低、恢复快、疗效确切、并发症少。胆管损伤(BileDuctInjury,BDL)是胆囊切除术的严重并发症,但是相比较于开腹胆囊切除术的0.1％-0.2%,腹腔镜胆囊切除术的胆管损伤的发生率却高达0.5%。如何减少胆管损伤等并发症的发生一直是胆道外科的热点问题。
　　胆管损伤的原因是多方面的,除了早期的学习曲线、胆囊的炎症、出血等,胆囊三角区的胆管解剖结构异常及术者术中对这些变异的结构认识不足是主要原因。肝外胆管的变异是常见的,文献报道约20%左右。对于这些常见而细微的变异,常用的检查手段(如B超或CT)多无法清楚显示。磁共振逆行胰胆管造影术(MagneticResonanceCholangiopancreatography,MRCP)是近年迅速发展的无创、无辐射、无需造影剂的检查方法,现已广泛运用于肝胆胰外科疾病的诊断。
　　胆囊切除时有三个关键性步骤:分离结扎胆囊动脉、结扎并切断胆囊管和剥离胆囊。为了避免胆囊切除术中最严重的并发症-胆管损伤的发生,目前大家公认的是距离胆囊管根部约3-5mm结扎胆囊管。残留过长胆囊管(>10mm),容易发生胆囊管残株炎、胆囊管再生结石甚至癌变,而若过于接近胆囊根部切断胆囊管容易导致胆管损伤。此外副肝管损伤也是胆管损伤的常见类型。
　　我们通过术前MRCP对于肝内外胆道系统的充分评估来了解肝外胆管的解剖结构及变异情况。结合术前MRCP,LC术中仔细地解剖胆囊管至根部以探讨其治疗胆囊结石的安全有效性。
　　研究方法1、应用MRCP对连续的108例(男:45例,女:63例)胆囊良性疾病病人进行术前常规检查。
　　2、两位观察者(甲、乙)观察肝外胆管的形态,分别测量胆囊管、肝总管及胆总管的长度、直径(内径)。
　　3、采用完全随机设计两总体均数的t检验比较两位观察者测量胆囊管、肝总管、胆总管的长度、直径结果;采用kappa检验比较两位观察者对胆囊管显示的一致性。
　　4、LC术前仔细阅读MRCP图片,术中根据胆囊管的解剖形态和走行方式,采用相应的方法分离胆囊管至胆囊管与肝总管汇合部,使用可吸收夹夹闭并次全切除胆囊管。
　　5、定期随访复查。
　　研究结果
　　1、108例中,胆囊管清晰显示92例(81.5%),肝总管、胆总管均能清晰显示,显示率为100%(108∕108),另发现胆囊管结石4例(3.7%),胆总管结石4例(3.7%)。
　　2、测量所得胆囊管平均长度为:(32.46±8.20)mm;直径(2.36±0.46)mm;肝总管平均长:(19.66±8.71)mm,直径(6.17±1.93)mm;胆总管平均长(62.51±16.55)mm,直径(5.70±1.52)mm。
　　3、发现变异结构24例,包括:①胆囊管汇入左右肝管分叉处(2例);②胆囊管汇入右肝管(2例);③胆囊管与肝总管并行(平行走行≥20mm)(6例);④胆囊管低位汇入(汇入肝外胆管远端1/3)(5例);⑤胆囊管旋前内侧汇入肝总管(2例);⑥胆囊管旋后内侧汇入肝总管(3例);⑦短胆囊管(胆囊管长度<5mm)(1例);⑧右副肝管:(3例)。
　　4、4例合并胆总管结石者行开腹手术切除胆囊、取出胆管结石。另外的104例成功行LC术,术中分离胆囊管至汇合部97例(93.3%),行胆囊管次全切除;未分离至汇合部7例,保留胆囊管3-5mm后夹闭、切断;
　　5、13例放置腹腔引流管,于术后2-3天拔除;4例患者术后出现低热,2-3天后恢复正常;
　　6、门诊随访5-6个月,未发现明显腹痛、黄疸、肝功能异常、胆总管明显扩张及胆总管残余结合等。
　　结论1、MRCP是良好的无创性显示肝外胆管系统的影像学检查方法;
　　2、MRCP可对胆囊管汇入肝总管的位置、形态、方向有直观的展示;
　　3、术前常规MRCP可明确胆囊管存在的解剖学变异结构、胆囊管结石、胆总管结石等病变;
　　4、在术前常规MRCP引导下,术中完全分离胆囊管至根部是安全的;
　　5、次全切除胆囊管是可行的,且可以避免残留胆囊管结石,消除因残留胆囊管而导致的部分胆囊切除术后综合征(PostcholecystectomySyndrome,PCS)。

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前言

第一部分肝外胆管解剖变异的MRCP诊断

1 资料和方法

2 结果

3 讨论

附图

第二部分腹腔镜胆囊切除术中胆囊管次全切除的临床研究

1 资料和方法

2 结果

3 讨论

本研究的不足

全文小结

附图

参考文献

综述