重度溃疡性结肠炎糖皮质激素临床疗效预测因素分析及其拯救性治疗

摘要

研究背景:重度溃疡性结肠炎(severe ulcerative colitis,SUC)起病急,病情重,进展快,常常需要糖皮质激素诱导缓解,但仍有30％~40%的患者达不到临床缓解。糖皮质激素治疗无效的患者处理棘手,并发症发生率及病死率高,需及时考虑手术或拯救性药物治疗。如何早期识别糖皮质激素治疗无效的患者,及时转换治疗,是溃疡性结肠炎治疗领域中极具挑战性的难题之一,目前国内尚缺乏重度溃疡性结肠炎拯救治疗的报道。
　　目的:分析重度溃疡性结肠炎临床、生化、内镜形态学特征及治疗反应,寻找糖皮质激素治疗无效的早期预测因素,提供重度溃疡结肠炎拯救治疗状况的临床资料。
　　方法:根据我国炎症性肠病共识意见的诊断标准[1],连续收集2001年1月~2013年2月安徽医科大学第一附属医院住院确诊为溃疡性结肠炎的113例重度溃疡性结肠炎,以及同期住院诊治的121例轻度溃疡性结肠炎患者的病例资料。记录患者的一般资料、治疗前3天临床症状、入院时实验室生化指标及结肠镜检查结果等资料,根据重度溃疡性结肠炎患者对糖皮质激素(相当于泼尼松1 mg/(kg·d))治疗的反应,于激素治疗第7天进行疗效评价,将患者分为完全缓解组、部分缓解组和无效组。比较三组患者病变部位、临床症状、实验室生化指标、内镜形态学特征及治疗转归,寻找糖皮质激素治疗无效的早期预测因素。并于激素治疗30天及一年进行随访,评估糖皮质激素中期及长期疗效。对于糖皮质激素治疗部分缓解及无效的患者,部分选择延长糖皮质激素治疗的时间,或加用免疫抑制剂、生物制剂或采用手术治疗等拯救治疗方法。在前瞻性拯救性药物治疗中,静脉环孢素A使用剂量为2～4 mg/(kg·d),治疗有效的患者改口服环孢素维持治疗。英夫利昔单抗5 mg/(kg·d)静脉滴注,于第0、2、6周给予诱导缓解;随后每8周给予相同剂量长程维持,并密切监测不良反应。记录拯救性药物治疗情况与预后转归。
　　结果:1.与轻度溃疡性结肠炎组相比,重度溃疡性结肠炎组住院时间明显延长,中重度腹痛、广泛结肠病变、初发型所占比例较高,C-反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、红细胞沉降率(Erythrocyte Sedimentation Rate,ESR)、血小板计数、血清白蛋白水平两组间差异有显著性(P<0.001)。结肠镜下见深大溃疡所占比例差异有显著性(P<0.05)。
　　2.在113例重度溃疡性结肠炎患者中,85%(96/113)使用糖皮质激素治疗,治疗第7天进行疗效评价,完全缓解组、部分缓解组及无效组各占32.3%,26.0%,41.7%。与完全缓解组比较,部分缓解组入院时腹泻次数≥10次/天、既往有重症发作、激素治疗第3天仍有明显血便所占比例较高,差异有统计学意义(P<0.05)。无效组入院时腹泻次数≥10次/天、既往有重症发作、治疗第3天腹泻次数>6次/天、激素治疗第3天仍有明显血便、严重低白蛋白血症(<25 g/l)所占比例及激素治疗前3天腹泻次数明显高于完全缓解组,差异有统计学意义(P<0.05)。部分缓解组及无效组内镜下严重病变发生率高,其中深凿样溃疡(punched out ulcer)所占比例差异有统计学意义(P=0.044)。
　　3.重度溃疡性结肠炎糖皮质激素治疗7天内完全缓解率为32.3%(31/96),延长激素治疗时间30天内完全缓解率增加至42.7%(41/96),激素治疗结束后1年内有效率40.6%(39/96),激素依赖率29.2%(28/96)。
　　4.重度溃疡性结肠炎糖皮质激素治疗7天内转换治疗率14.6%(14/96),30天内转换治疗率24.0%(23/96),1年内转换治疗率28.1%(27/96),1年内手术率13.5%(13/96)。在使用静脉环孢素A治疗的6例患者中,4例临床有效改口服环孢素维持治疗,1年随访期内3例维持临床缓解。在使用英夫利昔单抗治疗的8例患者中,4例临床有效并继续维持治疗,1年随访期内4例均维持临床缓解,无严重不良事件发生。
　　结论:与轻度UC相比,重度溃疡性结肠炎患者中重度腹痛、结肠病变广泛、血小板升高、CRP值高、血沉快及低蛋白血症等表现突出。本研究显示,入院时腹泻次数≥10次/天、既往有重症发作、激素治疗第3天腹泻次数>6次/天、治疗第3天仍有明显血便、严重低蛋白血症(<25 g/l)及内镜下见深溃疡是预测糖皮质激素短期疗效不佳的较好指标。糖皮质激素治疗重度溃疡性结肠炎存在部分缓解,适当延长激素治疗时间可增加完全缓解率,但转换治疗和手术风险增加;结合临床、实验室、内镜形态学指标,可早期预测糖皮质激素治疗反应,激素治疗无效的患者应及时考虑免疫抑制剂、生物制剂或手术等拯救治疗方法。

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中文摘要

1 前言

2 资料与方法

2.1 研究对象

2.2 研究方法

2.3 糖皮质激素临床疗效评价

2.4 拯救性药物治疗及临床疗效评价

2.5 统计学分析

3 结果

3.1 重度溃疡性结肠炎临床、实验室及内镜形态学特征

3.2 重度溃疡性结肠炎治疗反应性分析

3.3 重度溃疡性结肠炎糖皮质激素疗效早期预测因素分析

4. 讨论

5. 结论

参考文献

致谢

文献综述