Maneig i pronòstic actual dels brots de colitis ulcerosa moderats-greus tractats amb corticoides endovenosos : implicacions del fracàs de corticoides orals i de la utilització precoç de predictors de resposta i tractaments de rescat /

摘要

Aquesta tesi doctoral es centra en el maneig i el pronòstic dels brots moderats-greus de colitis ulcerosa (CU) que requereixen tractament amb corticoides endovenosos (Cev) mitjançant tres estudis. Els Cev són el tractament d'elecció pels brots moderats-greus de CU. La seva utilització està perfectament establerta en els brots greus, no així en els brots moderats, on el tractament inicial poden ser tant aminosal.licilats orals o, en pacients que ja estan en tractament de manteniment amb aminosal.licilats, corticoides orals (Cvo). A més, també és habitual en la pràctica clínica diària la utilització directe de Cev pels brots moderats. D'altra banda, en cas de no respondre a l'administració oral, es recomana la seva administració endovenosa o iniciar un tractament de rescat (infliximab o fàrmacs anticalcineurínics), sense existir gaire evidència al respecte. Ara bé, sabem que entorn del 30-40% dels pacients no respondran al tractament amb Cev i requeriran de tractaments de rescat (ciclosporina, infliximab o colectomia). La eficàcia a curt termini dels tractaments de rescat ha estat avaluada prèviament en diferents estudis. No obstant, pocs estudis han avaluat la eficàcia a llarg termini d'ambdós tractaments, malgrat que els costos i el perfil de seguretat són prou diferents. Finalment, la disponibilitat dels tractaments de rescat així com la utilització de factors predictius de resposta precoç als Cev, podrien haver canviat el pronòstic a curt i llarg termini d'aquests pacients, tot i que les dades al respecte són escasses. El primer article inclou pacients amb brots moderats de CU tractats amb Cev i valora la resposta en funció del fracàs previ a Cvo. L'estudi aporta dues troballes rellevants: la resposta inicial dels Cev és del 76%, taxa molt superior a la descrita amb els Cvo; i que tot i no detectar-se diferències en la resposta inicial als Cev entre els tractats directament amb Cev i aquells amb fracàs previ de Cvo, la proporció de pacients que desenvolupa corticodependència en el seguiment és significativament superior en els pacients que vénen de fracàs de Cvo. Per tant, en brots moderats sense resposta a Cvo, la seva administració endovenosa pot ser una alternativa, tot i que el seu seguiment hauria de ser més intensiu. El segon article compara el pronòstic dels pacients no responedors a Cev en funció de dues estratègies de tractament segons el primer tractament de rescat (ciclosporina primer i després infliximab o viceversa). La principal aportació de l'estudi és la troballa de que tot i no observar-se diferències entre les dues estratègies, el tractament seqüencial pot evitar la colectomia en una proporció important de pacients. També es va trobar que valors menors de PCR s'associen a eficàcia inicial i que l'exposició prèvia a tiopurines s'associa a major risc de colectomia i menor resposta a ciclosporina. Per tant, en cas de pacients no naïve a tiopurines, infliximab sembla la millor opció. La ciclosporina, en canvi, sembla la millor opció pels pacients naïve a tiopurines amb brot corticorefractari sense activitat greu. El tercer article té com a objectiu descriure el pronòstic actual dels brots greus de CU en base a la necessitat de tractament de rescat i de colectomia a curt i llarg termini. Les principals aportacions de l'estudi són la constatació d'una reducció en la taxa de colectomia a curt i llarg termini en comparació a la descrita en estudis previs i la troballa del fracàs dels Cvo per al brot índex com a factor predictiu de necessitat de tractament de rescat i colectomia. Per tant, en cas de brots moderats que empitjoren durant el tractament amb Cvo estaria indicat iniciar un tractament de rescat en lloc d'intentar la seva administració endovenosa.