“动-定序贯八法”核心症状提取及症状调查量表的研制

摘要

目的：　　糖尿病在我国的发病率逐年升高，中医中药对糖尿病的治疗越来越受到人们的重视。中医辨证因症状繁多，且症状判定因周围环境、医生经验的不同而判断标准不一，造成临床辨证的不一致性。所以实现中医症状和证候的量化是中医现代化、标准化的首要任务。各种数学模型以其易量化、客观性、准确性等特点逐渐在中医量化领域受到广泛关注。因此本研究采用项目反应理论（IRT）与结构方程模型理论（SEM）对“动-定序贯八法”所提出的糖尿病证型进行核心症状的提取，并研究症状与证型以及证型间的关系，寻找糖尿病的核心病机，同时建立临床糖尿病患者的症状调查量表。　　方法：　　1.参照《中医临床诊疗术语——证候》等所列举的症状，结合糖尿病患者的常见表现，建立“动-定序贯八法”症状调查量表进行临床病例搜集。　　2.搜集广东省中医院自2012年2月至2013年1月内分泌门诊及病房的符合纳入标准的2型糖尿病患者，进行症状调查。　　3.将搜集的症状资料运用EpiData3.1进行数据录入，运用经典测量理论(CTT)和项目反应理论(IRT)进行题目筛选，形成“动-定序贯八法”最终症状调查量表。并对量表进行信度、效度评价。　　4.运用结构方程模型（SEM）对各证型最终保留题目进行验证性因素分析，寻找“动-定序贯八法”症状及证型间的结构关系，并对其关系进行量化。　　成果：　　1.本研究共搜集广东省中医院自2012年2月至2013年1月内分泌门诊及病房的符合纳入标准的2型糖尿病患者435例次，其中女性187例次，男性248例次。各证型分布规律为：肾虚证84例次，占19.3%；气阴两虚证299例次，占68.7%；肝气郁结证178例次，占40.9%；血分郁热证72例次，占16.6%；肺胃燥热证95例次，占21.8%；心神失养40例次，占9.2%；湿热内蕴证253例次，占58.2%；血脉瘀阻证187例次，43.0%。　　2.运用CTT理论及IRT理论对题目进行删减，各证型最终保留题目为：肾虚证：健忘，耳鸣，腰膝酸软，尿频，小便淋漓不尽；气阴两虚证：疲倦、肢体乏力、自觉发热、自汗、盗汗、头晕、心悸、口干；肝气郁结证：情绪抑郁、喜叹息、胸胁或少腹胀闷窜痛、烦躁易怒；肺胃燥热证：自汗、口臭、牙龈肿痛、痰粘不易咯出、喉痒鼻燥、胃脘嘈杂、腹胀、胃脘隐隐灼痛、恶心反胃、嗳气；心神失养证：心悸、易惊；湿热内蕴证：身热不扬、头身沉重胀痛、胃/腹胀、恶心反胃、饥不欲食、胸闷不舒、腹泻，大便粘腻不爽；血脉瘀阻证：肢体麻木、月经血块、肢体疼痛。因血分郁热证内在一致性系数较低，测验信息特征曲线平缓，提示血分郁热证题目信度不高，无法对其证型进行量化。　　3.运用SEM对各证型保留题目进行验证性因素分析，其CFI=0.711 TLI=0.669 SRMR=0.075 RMSEA=0.08690%C.I=（0.081，0.090），显示假设模型与观察模型拟合度尚可。肾虚证各症状的因子负荷为：健忘(0.499)，耳鸣(0.410)，腰膝酸软(0.766)，尿频(0.274)，小便淋漓不尽(0.226)，头部沉重胀痛（0.210）；气阴两虚证各症状的因子负荷为：疲倦(0.789)、肢体乏力(0.894)、自觉发热(0.246)、头晕(0.430)、口干(0.102)；肝气郁结证各症状的因子负荷为：情绪抑郁(0.552)、喜叹息(0.656)、胸胁或少腹胀闷窜痛(0.415)、烦躁易怒(0.429)、饥不欲食（0.256）、胸闷不舒（0.286）；肺胃燥热证各症状的因子负荷为：自汗（0.527）、口臭(0.518)、牙龈肿痛(0.462)、痰粘不易咯出(0.464)、喉痒鼻燥(0.575)、胃脘嘈杂(0.361)，胃脘隐隐灼痛(0.214)；湿热内蕴证各症状的因子负荷为：身热不扬(0.350)、头身沉重胀痛(0.277)、口干（0.456）、饥不欲食(0.325)、胸闷不舒(0.175)、腹泻(0.331)，大便粘腻不爽(0.423)；血脉瘀阻证各症状的因子负荷为：肢体麻木(1.000)、肢体疼痛(0.329)；心神失养与血分郁热因筛选后保留的题目较少未行SEM分析。　　4.对最终形成的量表进行信度、效度评价。　　信度分析方面：各证型的Cronbach’sα系数为：肾虚证0.664；气阴两虚证0.720；肝气郁结证0.700；肺胃燥热证0.752；心神失养证0.682；湿热内蕴证0.693；血脉瘀阻证0.726。　　效度分析方面：各证型预测准确率为肾虚证86%，气阴两虚证69.9%，肝气郁结证78.9%，肺胃燥热证81.8%，心神失养证91.0%，湿热内蕴证74.0%，血脉瘀阻证66.2%。SEM模型分析其CFI=0.711 TLI=0.669 SRMR=0.075 RMSEA=0.08690%C.I=（0.081，0.090），提示结构效度尚可。　　结论：　　1.本研究参照《中医临床诊疗术语——证候》等所列举的症状，结合糖尿病患者的常见表现，经过专家讨论，建立“动-定序贯八法”症状调查量表进行临床病例搜集，运用经典测量理论(CTT)和项目反应理论(IRT)进行题目筛选，形成最终量表。其最终量表的信度、效度较好。　　2.运用结构方程模型(SEM)对症状与证型及各证型间的关系进行验证性因素分析，得出“动-定序贯八法”症状及证型间关系的结构模型，并对其关系进行量化。　　3.结合CTT、IRT、SEM分析结果，得出“动-定序贯八法”所提出的八种证型的核心症状。（1）肾虚证型的核心症状为：腰膝酸软、健忘、耳鸣、尿频，淡红舌、薄白苔，脉沉、弱。（2）气阴两虚证型的核心症状为：肢体乏力、疲倦、头晕、自汗、舌红。（3）肝气郁结证型的核心症状为：喜叹息、情绪抑郁、胸胁或少腹胀闷窜痛、烦躁易怒，脉紧。（4）肺胃燥热证型的核心症状为：自汗、喉痒鼻燥、口臭、牙龈肿痛、痰粘不易咳出、胃脘嘈杂、苔薄黄。（5）心神失养证型的核心症状为：心悸、易惊。（6）湿热内蕴证型的核心症状为：身热不扬、口干、腹泻、大便粘腻、舌淡红，苔白腻、黄腻，脉滑。（7）血脉瘀阻证型的核心症状为：肢体麻木、月经血块、肢体疼痛，舌淡暗、偏暗、偏暗红、暗红，瘀斑。　　4.依据SEM对“动-定序贯八法”所提出的八种证型分析可知，肾虚证与其他五个证型均有相关，肺胃燥热证与其他五个证型亦均有相关。肾虚与其他证型的相关度普遍高于肺胃燥热与其它证型的相关。肾虚与肺胃燥热的相关最高，为0.767。6种证型间基本上均有相互影响，提示“动-定序贯八法”理论所提出的证型并非相互独立内在的，其之间亦有相互影响，相互联系，所以在运用该理论进行临床辨证时，要从整体出发，同时依据病人症状的严重程度及主要症状，判断其核心证候，从而把握其核心病机，依据核心病机，核心证候，进行临床药串配伍施治。

目录

声明

引言

第一章 研究背景及意义

1.1 研究背景

1.2 中医对证候的研究成果

1.3 测量理论

1.4 辨证模型研究

1.5 项目反应理论与结构方程的结合运用

1.6 “动-定序贯八法”理论

第二章 量表编制

2.1 基础准备

2.2 资料来源与数据处理

2.3 样本基本情况

2.4 将量表题目依据各证型特征进行分组

2.5 运用经典测量理论对量表题项进行筛选

2.6 运用项目反应理论对量表题项进行删减

2.7 确定最终题项

第三章 量表评价

3.1 信度分析

3.2 效度分析

第四章 分析与讨论

4.1 结果分析

4.2 “动-定序贯八法”对核心病机、核心症状的认识

结语

1.结论

2.本研究创新之处

3.本研究不足之处与展望

参考文献

附录

在校期间发表论文情况

致谢