床旁超声在肺癌切除术后心功能评估及肺部并发症诊治中的应用研究

摘要

目的：运用床旁超声心动图定量参数观察不同术式肺癌切除术后早期心功能的变化，同时探究床旁肺超声在肺癌切除术后围手术期肺部并发症诊治中的应用价值。　　方法：(1)101例肺癌切除术患者，按手术方式分为楔形切除组（n=25）、肺叶切除组（n=48）及全肺切除组（n=28），分别于术前48h及术后3-6h、12-24h、48-96h、144-192h依据最新美国超声心动图学会（ASE）指南采集最有效和最常用心功能参数，右心收缩及舒张功能指标：三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）、右室心肌性能指数(Tei指数)、三尖瓣舒张早期血流峰值/三尖瓣环舒张早期峰值运动速度（Et/et）；右室后负荷指标：肺动脉收缩压(PASP)，肺血管阻力（PVR）；左心收缩及舒张功能指标：左室舒张末期容积（LVEDV），左室每搏量（LVSV）,左室射血分数(LVEF)，二尖瓣舒张早期血流峰值（Em），二尖瓣环根部室间隔侧及侧壁侧舒张早期峰值运动速度（em1、em2），根据（Em/em1+Em/em2）/2计算平均Em/em值；以及同时点经颈部静脉置管测得中心静脉压（CVP）；统计分析上述参数，以了解不同术式在肺癌切除术后早期心功能的变化情况。(2)术前静息心肺功能均基本正常并完成心肺运动试验（CPET）的患者，按心肺储备功能的不同，即VO2max/kg≥15ml/(kg·min)及＜15ml/(kg·min)分为两组，比较两组患者术后心功能改变的程度是否数相同。(3)肺癌切除术后49例出现心肺症状者并根据临床需要作了床旁肺超声及CT检查而纳入本研究，诊断的病理改变包括：肺部感染、胸腔积液、肺不张、气胸、肺水肿及肺栓塞，比较床旁肺超声与CT对不同病理改变的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值及准确性。(4)观察肺超声指导临床对肺不张/肺实变的处理，并记录其动态变化结果。(5)采用多平面法(PEV)=H×S对胸腔积液进行定量，探究该方法定量肺切除术后患者胸腔积液的准确性。　　结果：楔形切除组（A组）、肺叶切除组（B组）、全肺切除组（C组）术前性别、年龄、体重差异无统计学意义。肺切除术后早期心功能改变，部分患者发生心肺并发症：(1)右心功能变化：三组手术前后右心前负荷CVP保持稳定。A组：术后3-6h、12-24h：右心室舒张功能降低，表现为Et/et较术前增高，右心室收缩功能及后负荷术后各时段无明显变化。B组及C组：术后3-6h、12-24h、48-96h右心室收缩功能TAPSE较术前减低，舒张功能减低：Et/et、Tei指数较术前增高，右心后负荷PVR、PASP较术前增高，各参数以术后48-96h改变最为显著，且各时段C组改变较B组更为明显；术后144-192h，B组各参数恢复至术前水平，而C组改变仍持续存在。(2)左心功能变化：三组术后各时段LVEF与术前比较无明显变化。A组：术后3-6h：左室舒张功能减低：em1、em2较术前减低，平均Em/em较术前增高，左心室收缩功能术后各时段无明显变化。B组及C组：术后3-6h、12-24h、48-96h：左室心肌收缩力指标LVEDV、LVSV较术前减少，舒张功能减低：em1、em2较术前减低，平均Em/em较术前增高，各时段参数C组改变较B组更为明显，且C组改变持续至术后144-192h，而B组术后144-192h各参数恢复接近术前水平。(3)术前VO2max/kg＜15mL/(kg·min)组较VO2max/kg≥15mL/(kg·min)组患者术后右心收缩及舒张功能下降：TAPSE减低、Et/et及Tei指数增高，右心室后负荷PVR、PASP升高，左心舒张功能下降：平均Em/em增高。(4)床旁肺超声与CT有较好的一致性，对胸腔积液、肺不张、肺水肿的敏感性及特异性均接近100％，对气胸及肺栓塞的敏感性略低，但特异性较高。(5)床旁肺超声指导及动态观察肺不张/肺实变复张：34例肺不张/肺实变的患者中，6例在增加PEEP及胸腔引流、吸痰等措施后即刻基本获得复张，5例2h内获得复张，在加强抗炎治疗后11例24h后延期明显复张，4例72h后延期复张,8例72h后仍未复张。(6)床旁超声对术后手术侧胸腔与非手术侧胸腔积液定量，Pearson相关分析显示两组超声定量与胸穿实际引流量显著相关（r=0.799，P＜0.01；r=0.826，P＜0.01）。　　结论：（1）肺楔形切除仅于术后相对短时间内导致左、右心舒张功能减低，多于24h内恢复至术前水平。肺叶切除及全肺切除术后右心室收缩及舒张功能减退、右心后负荷增高、左心室舒张功能减低，左心室心肌收缩力减低，肺叶切除组心功能于术后144-192h均回复至术前水平，而全肺切除组心功能改变仍持续存在。（2）术前VO2max/kg＜15mL/(kg·min)组较VO2max/kg≥15mL/(kg·min)组术后心功能下降，术前测定为心肺储备功能较低且有并发症风险的患者，术后应密切监测与评估心功能。（3）床旁肺超声与CT有较好的一致性，可应用于对肺切除术后肺部感染、胸腔积液、肺不张、肺水肿、气胸及肺栓塞等的初步诊断；可指导临床对肺不张/肺实变的复张治疗，并动态观察其效果及转归。超声多平面法为定量肺切除术后早期胸腔积液提供了一种相对准确、操作简单又可重复性强的方法。（4）床旁心肺联合超声具有方便快捷、准确性高、无创无辐射等优点，可在呼吸、循环损害的常见问题上进行快速评估及准确诊断，从而指导临床，减少不良反应的发生率及死亡率。

目录

前言

材料与方法

1 实验仪器与材料

2 临床资料

3 实验方法

结果

1 右心功能指标： CVP、TAPSE、Et/et、Tei指数、PVR、PASP

2 左心室收缩及舒张功能：LVEDV、LVSV、LVEF、em1、em2、平均Em/em

3.术前心肺储备功能对术后心功能的影响

讨论

1 肺切除术后右心功能的改变

2 肺切除术后左心功能的改变

3 心肺储备功能对术后心功能的影响

结论

参考文献

第二部分 床旁超声在肺癌切除术后肺部并发症诊治中的应用研究

材料与方法

1 实验仪器与材料

2 临床资料

3 实验方法

结果

1 肺超声对各并发症病理改变的检查结果

2 肺超声指导肺不张/肺实变处理并动态观察结果

3 胸腔积液采用超声多平面法定量

讨论

1 肺超声对肺切除术后肺部并发症不同病理改变的诊断能力

2 肺超声指导肺切除术后余肺不张/肺实变处理并动态观察结果

3 胸腔积液采用超声多平面法定量

结论

参考文献

中英文缩略词对照表

致谢

综述:肺切除术对心肺的影响

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