肝硬化食道静脉曲张的无创性预测模型和初次出血的循证预防

摘要

目的： (一)、三分之二的肝硬化病人在他一生中会发食管静脉曲张，约1/3的病人死于第一次静脉曲张出血。早期识别食管静脉曲张有助于静脉曲张破裂出血预防。然而，对所有患者进行了内镜筛查并非经济有效的。最近已有许多无创性指标来预测肝硬化食管静脉曲张，本文的目的之一是建立由血清指标和腹部B超组成的无创性模型来预测肝硬化食管静脉曲张的发生。 (二)、由于肝硬化出血的高死亡率，最近许多学者对内镜套扎与β-阻断剂在预防肝硬化食管静脉曲张首次破裂出血的效果进行比较，然而结果尚有争议性。为此，本文的目的之二是通过Meta分析的方法比较内镜套扎和β-阻断剂预防初次食管静脉曲张破裂出血的疗效。 方法：本研究共分二部分： (一)、对本院2005年1月至2007年6月肝硬化患者230例进行回顾性分析，随机分成模型组(161例)和验证组(69例)。每个肝硬化患者均行胃镜检查并评估有无食管静脉曲张，记录每一位患者的肝硬化病因、年龄、性别。所有患者于入院1周内均行腹部B超检查同时记录脾厚度、腹水、门静脉内径。清晨空腹10小时后抽肘静脉血行血小板计数、总胆红素、直接胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、谷丙转氨酶/谷草转氨酶、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转移酶、总蛋白、白蛋白、白蛋白/球蛋白比值、凝血酶原时间、凝血酶原活动度等检查。同时，计算血小板/脾脏厚度和Child-pugh评分。在模型组，首先，比较食管静脉曲张患者和非食管静脉曲张患者两组之间年龄、性别、肝硬化病因及Child-pugn评分之间的差异。其次，先行单变量Logistic回归分析，以确定哪些指标与食管静脉曲张相关。接着行多变量回归分析，得出一个Logistic回归方程作为预测模型。绘制受试者工作特征曲线(ROC曲线)来用于计算模型的诊断EV精确性，并和其他单一参数如血小板计数比较。用ROC曲线下面积(AUC)来评估模型的有效性。同时分别计算最佳诊断界值和诊断敏感性、特异性、阴性预测值(NPV)、阳性预测值(PPV)、诊断准确率。将该模型应用于验证组患者以评价其诊断准确，同时计算诊断敏感性、特异性、阴性预测值(NPV)、阳性预测值(PPV)、诊断准确率。 (二)、计算机检索Cochrane临床对照试验试验资料库(2006年第4期)、MEDLINE(1966-2006-11)、EMBASE(1985-2006-11)和中国期刊全文数据库(1994-2006)，并辅以手工检索有关套扎和β-受体阻滞剂预防食管静脉曲张初次破裂出血的随机对照临床试验，按Cochrane协作网推荐的方法进行meta分析。 结果： (一)、在模型组，有食管静脉曲张患者和无食管静脉曲张患者两组年龄、病因性别均无明显差异(P＞0.05)。而食管静脉曲张组Child-pugh评分明显高于无食管静脉曲张组(8.44±0.29vs6.92±0.30，P=0.002)。首先通过单因素logjstic回归分析筛选出和食管静脉曲张发生相关的指标：总胆红素(P=0.027)、疑血酶原时间(p=0.003)、疑血酶原活动度(p=0.003)、血小板(p=0.005)、腹水(p=0.020)、脾厚(p=0.001)、门静脉宽度(p=0.001)、血小板/脾厚比值(p=0.003)，进一步作多因素前进法逐步logistic回归分析，结果有统计意义的指标为凝血酶原时间、脾厚度、门静脉宽度。据此可建立预测模型的多元回归方程：D=-16.23]0.564×(门静脉内径)+0.298×(凝血酶原时间)+0.117×(脾厚度)。再以该方程为基础，经数学公式转换成分值为0～10分的指数模型，将其命名为食管静脉曲张指数(EVindex)，EVindex=10×eD)/(1+cD)。通过ROC分析，与脾厚(AUC=0.771，P=0.0411)、血小板/脾厚(AUC=0.746，P=0.0090)＞门脉内径(AUC=0.736，P＝0.0080)、凝血酶原时间(AUC＝0.703，P=0.0020)、＞血小板(AUC=0.694，P＝0.0026)、Child-pugh评分(AUC=0.688，P=0.0151)相比，EVindex预测食管静脉曲张的ROC曲线下面积(AUC)最大(AUC=0.853)，EVindex具有最高的诊断效能。当其值为6.3时，其诊断敏感性为81.2％，特异性为85.7％阳性预测值为92.35％，阴性预测值为68.21％，精确性为(82.77％)。将食管静脉曲张指数(EVindex)应用于验证组，ROC曲线下面积为0.889(0.814，0.965)，当其值6.3时,冷断敏感性为80.0％，特异性为90.0％阳性预测值为95.20％，阳性预测值为64.30％，诊断精确性为82.86％。 (二)、共纳入8个随机对照试验(RCT)。Meta分析结果显示：套扎和β-受体阻滞剂比较，套扎可降低肝硬化初次静脉破裂出血的发生率[相对危险度(RR)=0.63，95％可信区间(C1)：0.46～0.85；P＝0.003；相对危险度减少(RRR)=0.37，需要治疗的患者数(NNT)为12例和严重副反应发生率(RR=0.23，95％CI:0.12～0.43:P＜0.00001；RRR=0.77，NNT为8例；但二者对总死亡率的影响差异无统计学意义(RR＝1.03，95％CI:0.81～1.31:P=0.82)。 结论： 1、由门静脉内径、凝血酶原时间、脾厚度构成的无创性模型有助于预测肝硬化食管静脉曲张的存在，由此可减少肝硬化内镜筛查的指征。 2、预防肝硬化初次静脉破裂出血方面，套扎比β-受体阻滞剂更有效和安全。

目录

文摘

英文文摘

声明

前言

第一部分 预测肝硬化存在食道静脉曲张的无创性模型

材料与方法

结果

分析与讨论

小结

参考文献

第二部分 套扎和β-受体阻滞剂预防肝硬化初次出血的Meta分析

材料与方法

结果

分析与讨论

小结

参考文献

附录

致谢

综述：肝硬化食管静脉曲张的无创性预测指标研究进展