影响低位直肠癌手术保肛相关因素的研究及术前评估

摘要

直肠癌是常见的恶性肿瘤之一，在我国低位直肠癌（距肛缘7cm或距齿状线5cm以下）约占直肠癌的65～75%。直肠癌的切除术主要可分为保肛手术和非保肛手术。所谓保肛手术是指所有不破坏肛门括约肌解剖结构及生理功能的各种直肠癌切除术。随着对直肠癌浸润、转移特性的重新认识及吻合器械普遍使用，使更多的低位直肠癌可以选择保肛手术治疗。但是目前我国对于低位直肠癌的保肛治疗尚存在一些问题，如低位直肠癌保肛术式选择比较混乱，没有制定一个标准的保肛手术操作规范。研究影响低位直肠癌保肛的相关因素有助于我们选择合理的保肛术式，制定一个相对标准的保肛手术操作规范。 一、目的 通过总结近5年我院低位直肠癌的临床病理资料，探讨低位直肠癌其保肛可能性、保肛术式的选择以及影响保肛的相关因素。 二、材料与方法 本组研究对象自2003年7月至2008年4月收治的386例低位直肠癌患者中选出。由手术者行肛门指检并结合肠镜及术后大体标本判定肿瘤下缘距肛缘的距离在7cm以内。自2004.6我科开始施行腹腔镜直肠癌根治术，腹腔镜组与开腹组结合患者意愿非随机选择手术方式，至2008.4已施行62例，我们剔除腹腔镜直肠癌根治术的前15例，以避免学习曲线对腹腔镜直肠癌保肛率的影响，另剔除其他非典型病例30例，计有341例进入本组研究，其中男196例，女145例；年龄23-84（平均55.3）岁。将入选的341例患者按是否施行保肛手术而分为腹会阴联合根治术（abdominoperineal resection，APR）组和保留肛门括约肌（sphincter preserving，SP）组；对临床资料（包括年龄、性别、身高体重指数、肿瘤下缘距肛缘的距离、肿瘤周径、肿瘤位置及肿瘤大小等）和病理结果（包括肿瘤大体分型、分化程度和Dukes分期）根据上述分组进行比较分析。采用SPSS13.0统计软件对数据进行统计分析。 三、结果 本研究中全部病例总体保肛率70.4%：APR组平均年龄57.65±13.69岁，SP组平均年龄58.84±14.36岁，两组年龄无明显统计学差异（P>0.05）。全部病例中青年人（<30岁）直肠癌保肛率54.8%（17/31）低于中老年人（≥30岁）直肠癌保肛率71.9%（223/310），男性患者的保肛率64.8%（127/196）低于女性患者的保肛率77.2%（112/145），BMI≥23的患者其保肛率62/112（55.4%）显著低于BMI<23者178/229（77.7%），上述差异均有统计学意义（P<0.05）。 肿瘤大体分型中，肿块型、溃疡型及浸润型患者的保肛率依次下降（P<0.05），分别为79.3%（69/87）、69.7%（147/211）及55.8%（24/43），肿块型癌保肛率79.3%（69/87）明显高于浸润型癌保肛率55.8%（24/43），二者差异有统计学意义（P<0.01）。肿瘤病理呈高、中、低分化癌的保肛率分别为79.7%（59/74）、73.9%（142/192）及52.0%（39/75），高、中分化癌保肛率显著高于低分化癌、粘液腺癌及印戒细胞癌（P<0.01）。 肿瘤周径小于1/2周、1/2至3/4周、大于3/4周以及全周的保肛率分别为84.8%（95/112）、72.4%（71/98）、58.9%（46/78）及52.8%（28/53），依次下降（P<0.01）；对于肿瘤周径小于1/2周者，肿瘤主体位于后壁、侧壁及前壁者其保肛率分别为92.9%（39/42）、81.8%（27/33）及78.4%（29/37），保肛率依次下降，但无明显统计学差异（P>0.05）；低位直肠癌Dukes A、B、C、D期保肛率分别为77.1%（44/57）、74.4%（96/129）、67.2%（82/122）、54.5%（18/33），A、B期保肛率显著高于D期，差异有统计学意义（P<0.05）。 本研究中腹腔镜组与开腹组两组病例在年龄、性别、肿瘤位置、肿瘤分期等方面具有可比性（P>0.05），两组保肛率分别为70.2%（33/47）及70.4%（207/294），无明显统计学差异（P>0.05）。 本研究术后随访3月～5年，APR组盆腔复发7例，复发率为6.93%（7/101），SP组局部复发17例，复发率为7.08%（17/240），复发时间为1.0～4.5年，两组局部复发率无明显差异（P>0.05）。随访至今，计有73例死亡病例，其中APR组17例，SP组56例。 四、结论 影响低位直肠癌保肛的最主要因素是肿瘤下缘距齿状线或肛缘的距离，通过我们的研究发现，最低可对距齿状线1cm或距肛缘3cm的直肠癌实施具有良好控便功能的保肛术。然而，直肠癌能否保肛除与肿瘤下缘距齿状线或肛缘的距离有关外，尚与肿瘤周径、肿瘤病理分期、肿瘤主体位置、肿瘤大体分型、肿瘤分化程度以及患者的性别及身高体重指数（BMI）等多种因素有关，肿瘤周径越大、肿瘤病理分期越迟、肿瘤分化程度越低，患者的保肛率越低；女性较男性患者、BMI<23较BMI≥23者、肿瘤大体呈肿块型者较浸润型者保肛率为高；青年人直肠癌恶性程度高，手术根治率和生存率低，其保肛率亦较中老年直肠癌低。我们在术前评估患者时，需尽量明确并综合考虑上述因素，对患者能否保肛以及保肛术式的选择实施个体化评估，可提高术前评估的准确率，且有助于制定一个相对准确的保肛手术方案。 直肠低位或超低位前切除吻合术是直肠癌保肛最佳的一种术式，使用双吻合技术可对距肛6cm以上的肿瘤实施保肛。对于位置更低（距肛4～6cm）的肿瘤，经腹结肠肛管吻合术及Parks术是可供选择的手术方法。对于距肛4cm以下的直肠癌保肛，ISR术是一种尝试，但仍需开展较大规模的前瞻性对照研究以证实其远期效果。腹腔镜低位直肠癌保肛手术是目前发展迅猛并且具有广阔应用前景的术式，对于能够实施直肠低位或超低位前切除吻合术的病例，腹腔镜下施行一般亦无困难。

目录

文摘

英文文摘

声明

引言

材料与方法

结果

分析与讨论

结论

参考文献

附录

致谢

综述 低位直肠癌保肛手术探讨