DcR3和sTREM-1在医院获唎性细菌性脑膜炎中的诊断价值及80例临床病例分析

摘要

本文主要从以下几部分进行阐述：
　　第一部分 DcR3和sTREM-1在医院获得性细菌性脑膜炎中的诊断价值
　　研究方法：
　　根据脑脊液的特点和脑脊液培养的结果，本研究共纳入病人123例，80例为细菌性脑膜炎患者，43例为同期住院的非细菌性脑膜炎患者。所有患者的脑脊液标本均置-80。C超低温冰箱冷冻待测。酶联免疫吸附实验(ELISA)检测脑脊液DcR3和sTREM-1的水平。
　　研究结果：
　　123例患者的平均年龄为43.15岁。本研究中在采集脑脊液之前的24小时应用糖皮质激素的共有39例，其中细菌性脑膜炎组27例，非细菌性脑膜炎组12例，细菌性脑膜炎组与非细菌性脑膜炎组相比，在采集脑脊液之前的24小时已经应用激素的比率差异没有统计学意义，而细菌性脑膜炎组在采集脑脊液之前的24小时已经应用抗生素的比率远远高于非细菌性脑膜炎组，差异具有统计学意义(p＜0.001)，前者的比率高达48.75％。细菌性脑膜炎组的脑脊液白细胞计数为765.00(265.25-1976.00)×106/L，非细菌性脑膜炎组白细胞计数为4.00（2.00-36.00）×106/L，两组相比，差异具有统计学意义，p＜0.001。脑脊液葡萄糖、蛋白和乳酸水平在两组间的差异亦具有统计学意义。
　　细菌性脑膜炎组脑脊液DcR3的浓度为0.646（0.229-1.514）ng/mL，非细菌性脑膜炎组脑脊液DcR3的浓度为0(0-0.192) ng/ml，与非细菌性脑膜炎组相比，DcR3在细菌性脑膜炎组明显升高，差异具有统计学意义，p＜0.001;细菌性脑膜炎组脑脊液sTREM-1的浓度为19.017(0-60.256) pg/mL，非细菌性脑膜炎组脑脊液sTREM-1的浓度为0（0-0）pg/mL，细菌性脑膜炎组的脑脊液sTREM-1的水平亦明显高于非细菌性脑膜炎组，两组比较也具有明显差异，p＜0.001。脑脊液DcR3和sTREM-1水平不能区分是革兰氏阳性菌还是革兰氏阴性菌感染。抗生素的应用超过24小时或是激素的应用超过24小时对脑脊液中DcR3和sTREM-1的浓度没有影响。
　　构建受试者工作特征曲线(ROC)和曲线下面积(AUC)确定脑脊液中DcR3和sTREM-1的诊断效能。结果显示DcR3和sTREM-1相比，DcR3的诊断价值要高于sTREM-1的诊断价值。DcR3和sTREM-1诊断细菌性脑膜炎的AUC为分别是0.831（95％可信区间[CI]0.752-0.911，p＜0.001）和0.756(95％ CI0.673-0.839，p＜0.001)。约等指数确定各个细胞因子的临界值。DcR3的诊断敏感性要高于sTREM-1，而其诊断特异性略低于sTREM-1。DcR3诊断细菌性脑膜炎的临界值为0.201 ng/mL，敏感性为78.75％（95％ CI67.89％-86.79％）;特异性为81.40％（95％ CI66.08％-91.08％）;sTREM-1诊断细菌性脑膜炎的临界值为11.515 pg/mL，敏感性为60.00％（95％ CI48.42％-70.61％），特异性为88.37％(95％ CI74.12％-95.64％)。
　　DcR3和sTREM-1与其他临床常用指标，如脑脊液白细胞计数、葡萄糖、蛋白和乳酸相比，脑脊液白细胞计数的诊断价值最高，其AUC为0.928(95％ CI0.872-0.984，p＜0.001)，随后依次是DcR3、sTREM-1、乳酸、葡萄糖和蛋白。Logistic回归结果显示仅仅DcR3和sTREM-1是细菌性脑膜炎的独立危险因素，DcR3的比值比(OR)为3.325(95％ CI1.185-9.334，p=0.023);sTREM-1的OR值为1.059(95％CI1.015-1.106, p=0.008)。
　　联合的生物分数诊断细菌性脑膜炎的AUC为0.842(95％ CI0.770-0.914，p＜0.001)，当生物分数被纳入多元逐步Logistic回归模型，其亦被证明是诊断细菌性脑膜炎的一个重要危险因素，其OR值为7.007(95％ CI3.576-13.730，p＜0.001)。随着生物分数累计得分的增加，患者得细菌性脑膜炎的机率在增加，从得分0感染的机率是28.89％到得分2感染的几率是96.65％。
　　结论：
　　1.细菌性脑膜炎组脑脊液DcR3和sTREM-1水平明显高于非细菌性脑膜炎组。
　　2.激素和抗生素的应用不影响脑脊液DcR3和sTREM-1的水平。
　　3.DcR3和sTREM-1是诊断NBM的有用指标。
　　4.联合检测DcR3和sTREM-1的诊断NBM的价值高于单一细胞因子的诊断价值。
　　第二部分 80例医院获得性细菌性脑膜炎的临床分析
　　研究背景：
　　医院获得性细菌性脑膜炎(NBM)是发生在住院病人中的一个严重问题，其不但威胁患者的生命，而且延长了患者的住院时间，增加患者的医疗费用，甚至有的时候会导致医患冲突。与社区获得性细菌性脑膜炎相比，NBM起病更加隐匿，病程更长，分离的病原菌很有可能是耐药菌。近年来，随着颅脑外科手术的开展、医疗装置的应用以及广谱抗生素的使用，NBM的致病菌分布在发生改变。因此临床医生了解本院NBM的特点、常见病原菌的分布及病原菌耐药的特点，对于指导临床医生快速诊断、及时处理，改善患者预后，提高患者的生存率具有重要的意义。
　　研究方法：
　　回顾性收集2012年11月到2013年10月于山东大学齐鲁医院确诊为NBM的80例患者的临床资料，记录患者的年龄、性别、基础疾病、诱发因素、临床症状和体征、有无气管切开、是否使用呼吸机、ASA评分、手术类型、是否急诊手术、术前颅脑手术史、手术持续时间、术者、脑脊液白细胞计数、脑脊液葡萄糖、蛋白和乳酸定量、脑脊液压力、抗生素应用、糖皮质激素应用、有无输血、病人预后和转归、分离培养的细菌以及药敏结果等资料，并用统计软件SPSS20.0对各组资料进行分析。
　　研究结果：
　　本研究共搜集80个NBM病例，其中男性57例，女性23例;患者平均年龄(x±SD)为43.75±16.46岁，以15-59岁为主，占76.25％。患有基础疾病的22例，占27.50％，其中患有高血压16例，糖尿病6例，冠心病1例。所有的患者都接受过神经外科手术，其中在我院做手术的有73例，外院做手术的7例。诱发NBM的危险因素包括神经外科手术、远处局部感染灶（肺炎）、免疫力低下（糖尿病）等。80例患者中，12例患者有远处局部感染灶或者免疫功能低下。最常见的诱发因素是神经外科手术，其次是术后留有医疗装置。因颅内肿瘤行肿瘤切除术的比例最高，为55.00％。
　　80例患者中，出现头痛和发热的比例较高（头痛占71.25％，发热占78.75％）出现意识障碍和颈项强直的比例较低，出现脑膜炎典型三联征—发热、颈项强直和意识障碍的仅仅只有10例(12.50％)。脑脊液白细胞计数为765.00(265.25-1976.00)×106/L，脑脊液白细胞计数主要集中在100-10000×106/L，有1例白细胞计数在正常范围内，脑脊液葡萄糖、蛋白和乳酸定量分别为1.59(0.72-2.58) mmol/L、0.82(0.37-1.80) g/L、3.23(1.87-6.42) mmol/L。检测脑脊液压力的患者有22例，其中3例超过300 mmH2O。
　　本研究共分离培养得到67株革兰氏阳性菌，12株革兰氏阴性菌，1例含有革兰氏阳性和阴性细菌的混合株。包括混合株在内，共检出凝固酶阴性的葡萄球菌63株，金黄色葡萄球菌4株，戊糖片球菌检1株，检出耐甲氧西林的葡萄球菌51株，耐药株均是凝固酶阴性的葡萄球菌，耐药率高达80.95％(51/63)。凝固酶阴性的葡萄球菌主要是表皮葡萄球菌，共检出表皮葡萄球菌33株。检出的革兰氏阴性菌包括3株阴沟肠杆菌、2株铜绿假单胞菌、2株肺炎克雷伯杆菌、2株大肠杆菌、1株猪伤寒杆菌、1株鲍曼不动杆菌、1株栖稻黄单胞菌。检出的2株大肠杆菌，有1株是产超广谱β内酰胺酶(ESBLs)的耐药株。
　　分离的革兰氏阳性细菌对万古霉素、利奈唑胺、达托霉素、替加环素的敏感率是100％，对利福平的敏感率是95.52％，对氨苄西林的敏感率仅有4.00％。革兰氏阴性细菌对美洛培南、头孢吡肟和头孢他啶的敏感率分别是85.71％、69.23％和76.92％。
　　在本院行手术治疗的73名患者中，围手术期预防应用抗生素和糖皮质激素的比例分别是57.53％和42.47％，57.53％的患者术后应用糖皮质激素进行辅助治疗。脑脊液培养结果出来之前，经验性应用抗生素治疗的为73例(91.25％)，其中应用糖肽类抗生素的34例。80例患者中仅有1例行鞘内注射治疗。
　　1例因呼吸循环衰竭死亡，9例因家属要求自动出院，其余70例经治疗后均治愈或好转，死亡率为1.25％。
　　结论：
　　1.所有的患者都有NBM的易感因素，最常见的易感因素是神经外科手术。
　　2.NBM起病比较隐匿，临床表现不是很典型。
　　3.凝固酶阴性的葡萄球菌是NBM检出的主要细菌，且主要是耐甲氧西林的凝固酶阴性的葡萄球菌。
　　4.凝固酶阴性的葡萄球菌耐药率比较高，对万古霉素、利奈唑胺、达托霉素、替加环素的敏感性好，暂未出现耐药。
　　5.经验应用抗生素选用万古霉素加美洛培南。

目录

声明

摘要

符号及缩略语

第一部分 DcR3和sTREM-1在医院获得性细菌性脑膜炎中的诊断价值DcR3和sTREM-1在医院获得性细菌性脑膜炎中的诊断价值

前言

材料和方法

结果

讨论

结论

参考文献

第二部分 80例医院获得性细菌性脑膜炎的临床分析

前言

材料和方法

结果

讨论

结论

参考文献

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