胸腰段脊柱骨折短节段内固定的疗效及相关因素分析

摘要

目的:随着现代科技、交通与建筑业的发展，创伤性脊柱脊髓损伤发病率急剧上升。在创伤性脊柱脊髓损伤中，胸腰段脊柱骨折(T11～L2)临床上最为常见（占全身骨折的7.23％，男性多于女性，高发年龄41岁～50岁），可合并脊髓、圆锥及马尾神经损伤。胸椎相对固定，腰椎活动度较大，胸腰段为胸椎后凸与腰椎前凸的转折点，且关节突关节由胸椎的冠状排列逐渐转为腰椎的矢状排列，当外界暴力作用于脊柱时，力量容易集中于胸腰段，造成胸腰段脊柱骨折;胸腰段也是脊髓与马尾神经移行区，因而脊柱骨折时可出现脊髓或马尾神经损伤症状。胸腰段脊柱骨折损伤较复杂，致残率较高，如未得到及时有效的治疗，将严重影响病人的生活质量，给家庭、社会、国家带来沉重的经济负担，因而加强对胸腰段脊柱骨折的研究具有重大意义。胸腰段脊柱骨折的治疗目标是稳定脊柱序列、保护或恢复神经功能，最大程度的恢复患者生活和工作能力。目前临床上没有一个公认的、统一的标准指导治疗，在胸腰段脊柱骨折手术治疗策略的选择上存在一定争议。椎弓根螺钉内固定术为目前治疗胸腰段脊柱骨折的主流术式，复位良好，疗效满意，且后路手术解剖结构简单、创伤小、出血少、易于掌握，已在各级医院广泛开展。但是随着后期的随访发现，椎弓根螺钉内固定有一定的内固定失败率、术后矫正角度丢失及后凸畸形加重，影响病人的生活和工作能力。本文通过对应用后路短节段椎弓根螺钉内固定术（short-segment pedicle instrumentation，SSPI）治疗的A型胸腰段脊柱骨折病人进行随访研究，评价SSPI对A型胸腰段脊柱骨折的治疗效果，同时寻找内固定失败、矫正角度丢失的原因。
　　方法:回顾性研究2009.4～2012.7应用后路SSPI治疗的胸腰段脊柱骨折病例，获得随访病人59例，其中男性50例，女性9例，年龄15～68岁，平均38.95±12.21岁，随访时间17～52月，平均35.19±10.27月;受伤原因:高处坠落伤36例(61％)，交通事故伤16例(27.1％)，平地摔伤5例(8.5％)，重物砸伤2例(3.4％);骨折节段:T11:2例(3.4％)，T12:15例(25.4％)，L1:26例(44.1％)，L2:16例(27.1％);骨折类型:根据AO分型，全部为A型骨折，其中A1:28例(47.4％)，A2:4例(6.8％)，A3:27例(45.8％)。神经损伤按ASIA分级，A级0例(0％)，B级0例(0％)，C级4例(6.8％)，D级10例(16.9％)，E级45例(76.3％)。59例病人均有术前、术后胸腰段正侧位X线、CT、MRI及末次随访时胸腰段正侧位X线。测量椎体前、中、后缘高度、椎体楔变角、Cobb's角，末次随访与术后测量值之差为矫正丢失值，应用Denis疼痛量表、工作量表和神经损伤的ASIA分级评价临床疗效。根据Cobb's角矫正丢失是否大于10°，将病人分为2组（A组:＜10°，B组:≥10°），应用SPSS16.0软件进行分析，比较总体及组内各数据末次随访与术前、术后的差异，比较组间各数据差异，计量资料应用t检验，计数资料应用x2检验，计算疼痛程度、工作能力与末次随访时Cobb's角的相关系数γ。
　　结果:影像学资料:1.随访病例总体椎体楔变角矫正丢失1.89°±1.35°，Cobb's角矫正丢失7.25°±3.69°，各数据末次随访与术前、术后相比，差异均具有统计学意义(P＜0.05);2.A组中，椎体楔变角矫正丢失1.57°±1.33°，Cobb's角矫正丢失5.79°±1.34°，各数据末次随访与术前、术后相比，差异均具有统计学意义(P＜0.05);3.B组中，椎体楔变角矫正丢失3.27°±2.15°，Cobb's角矫正丢失13.59°±4.01°，Cobb's角末次随访与术前相比，差异无统计学意义(P=0.716)，余各数据末次随访与术前、术后相比，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，7例(7/11)椎间隙高度丢失明显，其术前MRI均可见与骨折的终板相邻的椎间盘损伤，4例(4/11)椎体复位丢失明显，术前X线及CT均可见骨密度减低;4.A组与B组各数据相比，除术前椎体中部高度(P=0.095)、术后Cobb's角(P=0.384)、椎体中部矫正丢失(P=0.057)外，各数据差异均具有统计学意义(P＜0.05);A组术前AVH、PVH、Cobb's角单侧95％医学参考值范围:AVH＞46.4％，PVH＞90.3％, Cobb's角＜20.5°。临床疗效评价:1.Denis疼痛量表，A组中，G1:23人，G2:25人，G3:0人，G4:0人，G5:0人，B组中，G1:3人，G2:5人，G3:3人，G4:0人，G5:0人，A组与B组相比，具有统计学差异(P＜0.05);疼痛程度与末次随访Cobb's角相关系数γ=0.224，无统计学意义(P=0.088);2.Denis工作量表，A组中，G1:11人，G2:36人，G3:1人，G4:0人，G5:0人，B组中，G1:0人，G2:6人，G3:5人，G4:0人，G5:0人，A组与B组相比，具有统计学差异(P＜0.05);工作能力与末次随访Cobb's角相关系数γ=0.345，具有统计学意义(P=0.007);3.术前有不完全神经损伤者术后ASIA分级均有1级以上提升，在末次随访时无神经损伤加重病例。
　　结论:SSPI治疗A型胸腰段脊柱骨折总体疗效满意，但需严格掌握适应证。对于A型胸腰段脊柱骨折，椎体前缘高度小于46.4％、后缘高度小于90.3％、Cobb's角大于20.5°，合并椎间盘损伤或骨质疏松的病例，不适用SSPI。

目录

声明

摘要

前言

材料和方法

1 一般资料

2 手术方法

3 术后处理

4 随访方法

5 评价指标

6 统计分析

结果

附图

附表

讨论

1 胸腰段脊柱骨折的特点及分型

2 短节段椎弓根螺钉固定技术

3 影像学结果的讨论

4 临床疗效的评价

5 后凸畸形加重的原因

6 椎间盘损伤的评价

7 A型骨折治疗方案的选择

8 本次研究中的不足及展望

结论

参考文献

综述 椎间盘损伤的研究进展

致谢

个人简历