剖宫产术后再次妊娠经阴道试产的临床分析

摘要

目的：剖宫产术为有效处理高危妊娠及难产的医疗措施，现如今，非医学指征剖宫产逐渐增多，伴随我国二胎政策实施，剖宫产术后再次妊娠的孕妇逐渐增加，其分娩问题俨然已成为产科工作者关注的焦点。由于我国医疗水平参差不齐和总体医患关系较紧张等综合因素，多数瘢痕子宫孕妇再次剖宫产，这其中包含具备试产条件而选择剖宫产的孕妇，选择阴道试产的孕妇数量始终处于较低水平。瘢痕子宫经阴道分娩能避免再次剖宫产的术中损伤，减少出血量和住院天数，有利于产后恢复，其利大于弊。基于我国瘢痕子宫孕妇的分娩现状，相关研究不多，现将我院剖宫产术后孕妇的试产情况和中转剖宫产的原因进行分析，比较瘢痕子宫孕妇与非瘢痕子宫孕妇经阴道分娩的各个产程时限、产后2h出血量、会阴撕伤、助产率及母儿结局，并分析有利于瘢痕子宫孕妇顺娩的因素，为临床提供指导意义，促进瘢痕子宫孕妇自然分娩。
　　方法：采用回顾性病例对照分析。选择2015年1月至2017年1月期间于河北医科大学第四医院东院区产科待产，剖宫产术后再次妊娠符合阴道试产条件、且有试产意愿的单胎、头位产妇为研究对象，共87例，作为瘢痕子宫试产组；同期非瘢痕子宫产妇2364例，以1:10随机抽取236例产妇的病例资料，其中202例单胎、头位产妇阴道试产，作为非瘢痕子宫试产组，比较两组的试产情况及经阴道分娩的母婴结局；并分析有利于瘢痕子宫顺娩的因素。瘢痕子宫孕妇阴道试产的条件：①单胎、头位，②无严重合并症，③产妇骨盆正常，④前次剖宫产指征不存在，⑤曾子宫下段剖宫产术，无切口延裂，无伤口感染，⑥产妇及家属同意试产，理解可能出现的风险并签字。本研究中瘢痕子宫孕妇的纳入标准同上，非瘢痕子宫孕妇纳入标准符合以上①②③⑥条。比较两组经阴道顺娩的各个产程时限时，瘢痕子宫分娩组(VBAC组)仅纳入既往一次剖宫产史、无试产史、无阴道分娩史的产妇，非瘢痕子宫分娩组仅纳入初产妇。应用SPSS21.0软件分析，比较计量资料,符合正态分布采用xs描述和t检验分析,不符合正态分布，采用中位数（M）、百分位数（P25、P75）描述和Mann-Whitney U秩和检验分析；比较计数资料,采用X2检验；危险因素分析采用Logistic回归；α=0.05，P<0.05表示差异有统计学意义。
　　结果：
　　1.①阴道试产情况：2015年1月至2017年1月，我院区分娩总数为2907例，其中543例产妇既往剖宫产史，87例符合试产条件且有试产意愿，瘢痕子宫孕妇的试产率为16.02％（87/543），共64例经阴道顺娩，试产成功率为73.56%（64/87），23例中转剖宫产；②非瘢痕子宫试产组202例，181例经阴道顺娩，试产成功率为89.60%（181/202），21例中转剖宫产。两组剖宫产率的差异有统计学意义（P＜0.05）。
　　2.剖宫产原因：①瘢痕子宫试产组的中转剖宫产主要原因是产妇不耐受宫缩痛、精神紧张（26.09%，6/23）及持续性枕后位/枕横位/高直位（21.74%，5/23）；②非瘢痕子宫试产组中转剖宫产的主要原因是持续性枕后位/枕横位（38.10%，8/21）及产程异常（33.33%，7/21）。
　　3.比较两组产妇年龄、孕周和新生儿体重，差异均无统计学意义（P＞0.05）。瘢痕子宫试产组距离前次剖宫产时间为(4.75±2.28)y，瘢痕平均厚（0.32±0.07）cm。
　　4.比较两组第一和第三产程的时限，差异无统计学意义(P＞0.05)；瘢痕子宫分娩组（VBAC组）的第二产程时限［25.0（16.0,44.5）min］比非瘢痕子宫分娩组短［32.0（22.5,46.0）min］，差异有统计学意义(P＜0.05)；VBAC组的产后2h出血量多于非瘢痕子宫分娩组，差异有统计学意义(P＜0.05)。
　　5.比较两组Ⅰ度、Ⅱ度会阴撕伤率，差异无统计学意义(P＞0.05)；VBAC组会阴切开率（67.2%vs35.4%，OR3.74，95%CI2.03-6.85）和阴道助产率(17.2%vs2.8%，OR7.31，95%CI2.43-21.97)高于非瘢痕子宫分娩组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。
　　6.比较两组的产后出血率，差异无统计学意义(P＞0.05)；VBAC组有1例子宫破裂，非瘢痕子宫分娩组无子宫破裂。
　　7.比较两组新生儿窒息率，差异无统计学意义(P＞0.05)。
　　8.孕前BMI指数、宫颈Bishop评分、心理因素为影响瘢痕子宫孕妇顺娩的重要因素。
　　结论：
　　1.瘢痕子宫孕妇经阴道分娩是可行的、安全的，不影响产程时限，仅比非瘢痕子宫孕妇的产后2h出血量稍多，会阴切开和助产率略高，但不增加产后出血率及新生儿窒息率；孕前BMI指数、宫颈成熟度及心理因素与瘢痕子宫经阴道分娩密切相关。
　　2.应建立完善的瘢痕子宫经阴道分娩的管理规范，孕前、孕期、分娩期均有良好的指导与管理，加强VBAC宣教，并建立良好的医患关系，增加医患信任度，注重人文关怀，营造安全舒适的待产环境，均有利于孕妇试产和分娩。分娩时严密的监测系统和具备紧急剖宫产的能力是保障母婴安全的重要条件。

目录

声明

英文缩写

前言

材料与方法

1研究对象

2方法

3诊断标准

4统计学方法

结果

1试产情况及分娩方式

2两组中转剖宫产的原因

3两组一般情况的比较

4两组经阴道分娩的产程时限和产后2h出血量比较

5两组经阴道分娩情况的比较

6母亲并发症

7新生儿窒息率

8有利于瘢痕子宫孕妇经阴道分娩的Logistic回归分析

附图

附表

讨论

1我院区剖宫产率及剖宫产术后阴道试产现状

2两组剖宫产的原因分析

3两组经阴道顺娩情况的比较

4瘢痕子宫顺娩的病例特点

5本研究中有利于瘢痕子宫顺娩的因素

6健全VBAC管理规范，促进自然分娩

结论

参考文献

综述:瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩的评估与管理

致谢

个人简历