经鼻内镜入路鼻咽纤维血管瘤切除术的临床分析

摘要

目的：
　　 探讨鼻咽纤维血管瘤(Juvenile nasopharyngeal angiofibroma，JNA)的临床特征，经鼻内镜入路切除肿瘤的手术方式、疗效、安全性和潜在的并发症，同时探索减少术中出血的方法
　　 方法：
　　 回顾性研究了2003年1月至2008年12月在中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科医院住院手术治疗的37例JNA病人的病历资料、影像学资料、手术情况和术后病理。按Radowski分期标准进行分期。术中出血量、手术时间、输血量的组间比较用Wilcoxon秩和检验。卡方检验(或Fisher's检验)用于比较组间复发率的差异(按术前是否行介入栓塞分为两组)。
　　 结果：
　　 37例JNA患者全部住院行单纯经鼻内镜或者联合经鼻内镜JNA切除术，所有患者均为男性，年龄10-30岁(平均年龄16.92±4.99)。
　　 主要症状：31例(83.78％)患者表现为单侧或双侧反复鼻出血，30例(81.08％)患者表现为鼻塞，7例(18.92％)患者表现为听力下降，打鼾(2例，5.4％)。鼻内镜检查可见鼻咽部、鼻腔后端表面光滑、富含血管的肿块，触之容易出血。
　　 依照术前影像学检查(CT和/或MRI)进行Radowski分期，Ⅰa期29.7％(11例)，Ⅰb期18.9％(7例)，Ⅱa期24.3％(9例)，Ⅱb期2.7％(1例)，Ⅱc期8.1％(3例)，Ⅲa期5.4％(2例)，Ⅲb期10.8％(4例)。
　　 22例患者术前行DSA，21例由颌内动脉供血，其中单侧16例，双侧5例；1例由咽升动脉供血。栓塞到手术的时间平均为2天。8例用聚乙烯醇颗粒(Polyvinyl alcohol particles，PVA)栓塞，14例用明胶海绵栓塞。
　　 本研究中手术方式包括单纯经鼻内镜入路(21例)，经鼻内镜入路联合内镜辅助面中翻入路(5例)，经面中翻联合腭入路(1例)，经鼻内镜联合柯-陆氏入路(8例)，经鼻内镜联合腭入路(2例)。
　　 术中出血量：Ⅰa期(11例)581.8ml，Ⅰb期(7例)628.5ml，Ⅱa期(9例)1070ml，Ⅱb期(1例)2000ml，Ⅱc期(3例)2333ml，Ⅲa期(2例)3250ml，Ⅲb期(4例)3775ml。
　　 按手术入路分组，单纯鼻内镜入路组的出血量少于其他入路组(450 ml vs900 ml，Z=-1.398 P=0.174)，输血量也少于其他入路组(0 ml vs220 ml，Z=-1.111，P=0.313)，但未达到统计学显著差异。按栓塞与否分组，栓塞组的出血量多于无栓塞组，为650 ml vs500ml(Z=-0.159，P=0.892)，平均输血量栓塞组为200ml，无栓塞组为0ml，无统计学显著差异(Z=-1.072，P=0.318)。
　　 手术时间，Ⅰa期140分钟，Ⅰb期213分钟，Ⅱa期166分钟，Ⅱb期380分钟，Ⅱc期321分钟，Ⅲa期420分钟，Ⅲb期343分钟。按手术入路分组比较，单纯鼻内镜入路组(21例)手术时间为132分钟，其他入路组为300分钟。
　　 平均随访时间为9个月(6-21个月)。37例中，10例(27.02％)观察到有肿瘤复发或者残留，4例为Ⅰ期，3例为Ⅱ期，3例为Ⅲ期。经Fisher's精确检验，栓塞组和无栓塞组之间的复发率无显著差异。3例患者术后没有复发症状，经影像学检查发现肿瘤复发；另7例患者术后出现鼻出血和/或鼻塞，检查发现复发。
　　 结论：
　　 1)鼻咽纤维血管瘤是一种罕见的良性肿瘤，主要临床症状包括鼻出血、鼻塞，少数患者可出现听力下降和打鼾。肿瘤呈侵袭性生长，侵犯范围可达鼻咽、鼻腔和鼻窦、翼腭窝、颞下窝，甚至眶内和颅内
　　 2)手术中的出血量与肿瘤分期有很大关系，随着肿瘤分期的升高，出血量越来越多，因此，早期诊断对JNA的治疗有重要意义。
　　 3)经鼻内镜入路可以完成鼻咽纤维血管瘤的切除，仍然有一定的复发率，其复发率与开放性手术相当。
　　 4)本组病例术前栓塞组出血多于不栓塞组，其原因有待进一步探讨。

目录

文摘

英文文摘

声明

前言

1. 研究背景

1.1历史

1.2鼻咽部解剖

1.2.1部位

1.2.2 鼻咽的边界

1.2.3 鼻咽的血供：

1.2.4神经支配：

1.3JNA的累及范围

1.4症状

1.5检查手段

1.6分级

1.7鉴别诊断

1.8治疗

2. 设计(材料与方法)

2.1诊断标准

2.2手术入路

2.4统计学分析

3. 结果

3.1症状描述

3.2 Radowski影像学分期

3.3 术前DSA检查及栓塞

3.4手术技术

3.5 术中估计失血量及输血量

3.6 手术时间

3.7预后及复发率

3.8 并发症

3.10 鼻腔填塞物移除时间

4.讨论

4.1诊断

4.2术前栓塞

4.3经鼻内镜鼻咽纤维血管瘤切除术

4.4出血风险

4.5随访和复发

4.6内镜特点与发展前景

结论与展望

致谢

参考文献