神经内镜经鼻蝶扩大入路颅咽管瘤切除术研究及与传统经颅入路切除术的对比分析

摘要

目的：
　　通过对64例颅咽管瘤（Craniopharyngioma，CP)患者病例临床资料进行综合分析，研究对比神经内镜经鼻蝶扩大入路（n=36）与传统经颅入路（n=28）切除鞍区中线区域颅咽管瘤术式的可行性、安全性以及各自优劣性；并长期随访，比较二者长期预后情况。为手术方式的选择提供参考依据。通过对其中36例神经内镜下经鼻蝶扩大入路切除鞍区颅咽管瘤病例影像学、术中录像、术中情况、术后恢复资料进行综合分析，获得颅咽管瘤患者颅底解剖标志的出现和分布规律特征资料以及脑脊液漏发生的相关危险因素，为手术经验积累、术前预测、减少并发症提供参考依据。
　　方法：
　　回顾性分析2010年01月-2014年12月64例行颅咽管瘤切除术患者的影像资料、手术视频、术中情况、术后恢复资料以及随访资料等临床资料。根据手术方式分为两组:内镜经鼻蝶扩大入路切除术（Expended Endoscopic Endonassal Transsphenoidal approach，EETA,n=36）组和经颅（Open Transcranial approach，OTCA,n=28)组。OTCA组包括经额下、经颞下、经胼胝体、经穹窿间-终板等入路，但排除非鞍区中线区域肿瘤类型。分析比较两者间的手术情况、术中解剖参数测量、手术时间、切除肿瘤用时、术中出血量、术后6小时简化NIHSS量表评分、术后住院时间、全切及次全切率、术中术后并发症、远期随访生活质量评估等相关情况。并针对EETA术式分析术后脑脊液漏的相关危险因素。
　　结果：
　　1、EETA组与OTCA组手术时间、肿瘤切除用时、术中出血量分别为121.8±17.00min VS184.1±11.32min、29.2±6.84min VS47.5±7.56min、72.5±13.81ml VS169.3±41.72ml，且各项均存在显著差异（P<0.001）。术后6小时清醒度评分分别为2.36±2.59 VS4.96±3.64，P=0.002，差异显著。随访生活质量评分18.7±15.98 VS34.5±22.79，P-0.003，差异显著。
　　2、EETA组与OTCA组全切率分别为83.3％与78.6%，P=0.163，差异不显著。两组术中血管损伤事件、视神经损伤事件、脑实质损伤事件发生率分别为2.8%VS10.1%、2.8%VS10.1%、0%VS7.1%，P均>0.05，差异不显著。术后并发症中视力视野下降、短暂尿崩加重、短暂电解紊乱、头痛加重、高热、短暂垂体功能下降等方面两组发生率分别为11.1%VS17.9%、50%VS39.3%、58.3%VS71.4%、19.4%VS28.6%、13.9%VS21.4%、13.9%VS21.4%、30.6%VS17.9%，P值均大于0.05，差异不显著。两组中可见垂体柄病例中EETA组与OTCA组垂体柄保护率分别为70.8%和38.9%，P=0.038，差异显著。
　　3、本组颅底解剖数据：蝶窦分隔指向颈内动脉66.7%。双侧mOCR可见率为82%，平均间距11.1±0.9mm；双侧视神经隆起可见率85%，其内侧平均间距10.2±0.7mm；双侧颈内动脉隆起可见率72%，其内侧缘平均间距11.8±0.9mm；双侧海绵窦内侧间距11.6±1.1mm。垂体-视交叉间隙10.4±2.1mm。
　　4、EETA术后脑脊液漏危险因素分析：将经EETA手术的鞍结节脑膜瘤21例、巨大突入鞍上且鞍隔蛛网膜破裂的垂体瘤45例纳入研究范围，构成共含102例病例的样本。进行 Logistic回归分析，得到危险因素公式：Log[P/(1-P)]=-12.696+0.886×（三脑室开放程度）+1.787×（鞍隔漏口流量）+1.423×（未使用球囊）+1.311×（带蒂粘膜瓣不完整）。
　　结论：
　　1、EETA能达到OTCA同样的手术效果，且EETA在手术时间、肿瘤切除耗时、出血量及术后反应、恢复情况优于OTCA。
　　2、EETA与OTCA在全切率、术中并发症、术后并发症发生率方面无显著差异。对垂体柄的保护EETA存在优势。
　　3、蝶窦多分隔时，分隔对颈内动脉的指向性可提示颈内动脉位置；mOCR解剖位置比较恒定，是重要的解剖参考点，平均间距12.1±0.9mm，中心点稍位于海绵窦内侧缘内侧；垂体-视交叉间隙10.4±2.1mm。
　　4、EETA术后脑脊液漏危险因素有：三脑室开放程度、鞍隔漏口流量、未使用球囊、带蒂粘膜瓣不完整。

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中英缩略词表

第1章 前言

第2章 材料与方法

2.1 资料收集

2.2 方法

2.3 观察指标

2.4 统计方法

第3章 结果

3.1 病例特点

3.2 两组一般资料比较

3.3 EETA组测量数据统计

3.4 两组术中资料比较

3.5 两组并发症类型及发生率

3.6 术后及随访数据分析

3.7 EETA术后短暂脑脊液漏危险因素分析

第4章 讨论

4.1 EETA较OTCA可行性及安全性对比分析

4.2 两组术中、术后并发症分析

4.3 肿瘤复发

4.4 EETA的解剖数据计量和意义

4.5 EETA术后脑脊液漏危险因素分析

4.6 本研究的不足与展望

第5章 结论

致谢

参考文献

附录

攻读学位期间的研究成果

综述: 神经内镜经鼻蝶扩大入路颅咽管瘤切除术手术技术探讨