心肌超声造影与经食管超声心动图评价心脏占位性病变的应用研究

摘要

心脏占位性病变包括良、恶性肿瘤、血栓、脓肿、血肿等病变，以前三者多见。心脏血栓往往伴随心脏基础疾病例如扩张型心肌病、冠心病或瓣膜病等，可通过有效的溶栓治疗治愈，良性肿瘤首选的治疗方法为手术切除，而恶性肿瘤则可根据其病理类型及病情选择手术、化疗及放疗等治疗方法。因而，明确占位的性质是选择治疗方法的前提。常规经胸超声检查是诊断心脏占位病变的首选方法，它可以显示占位病变的位置、大小、形态等基本信息，但在明确占位病变性质上其诊断价值有限。近年来，超声造影技术成熟的应用于肝脏、甲状腺、乳腺等脏器占位病变的诊断中，它能显示占位病变的微小血管及低速血流，从而有助于评价其性质;也有研究应用心肌超声造影(MCE)判断心脏肿瘤的性质，并认为MCE增强程度可帮助鉴别肿瘤良、恶性。此外，经食管超声心动图(TEE)因不受肋骨、肥胖、肺气等影响，能更清晰的显示心脏结构，其在诊断先天性心脏病上的优势已被广大医生所接受，特别是实时经食管三维超声心动图(RT3D-TEE)的开展，能实时、立体地显示心脏，为临床医师提供更丰富更准确的信息。
　　目的：
　　1.采用心肌超声造影(MCE)技术评价心脏占位性病变的血供情况，探讨其在鉴别心脏占位性病变中的价值;
　　2.在常规经胸超声心动图(TTE)检查的基础上，采用二维经食管超声心动图(2DTEE)及实时三维经食管超声心动图（RT3D TEE）技术评价心脏占位，探讨其应用价值。
　　方法：
　　1.心肌超声造影在鉴别心脏占位性病变中的应用研究
　　选取我院2014年6月至2015年12月心脏占位患者48例，其中男26例，女22例，年龄23～83岁，平均(52.3±15.9)岁。根据病理结果及临床诊断分为血栓组、良性肿瘤组和恶性肿瘤组。
　　采用Philips iE33型彩色多普勒超声诊断仪，S5-1探头扫查，患者左侧卧位，连接心电图，常规经胸超声观察占位病变的大小、形态、位置、内部回声、毗邻等情况。签署超声造影知情同意书。选取适当切面，启用心脏超声造影模式，经左肘静脉缓慢推注SonoVue造影剂2.5ml，观察占位病变及周围心肌增强情况，评价占位病变有无增强，对有增强的占位还需半定量分析（包括增强程度、边缘增强特征及内部是否均匀增强三个半定量指标），并存储动态图像，运用Q-Lab软件定量分析，得出时间-强度曲线，并计算出A值、曲线斜率及达峰时间三个定量指标。所测数据使用SPSS18.0专业统计软件分析，定量指标采用(x)±s表示，良、恶性肿瘤组间定量指标比较采用独立样本t检验;半定量指标采用绝对值表示，良、恶性肿瘤组间半定量指标比较采用卡方检验。P＜0.05认为差异有统计学意义。
　　2.经食管超声心动图在心脏占位性病变中的临床应用研究
　　选取2014年12月至2015年12月在我院行TTE、TEE检查并经临床确诊的26例心脏占位患者，其中男11例，女15例，年龄25～64岁，平均(38.57±10.21)岁。
　　采用Philips公司iE33彩色超多普勒声诊断仪，对26例心脏占位性病变患者分别行2D TTE、2D TEE及RT3D TEE检查。患者签署TEE知情同意书，禁食8小时以上，检查前服用利多卡因胶浆局部麻醉咽部。患者左侧卧位，连接心电图，采用S5-1经胸探头及X7-2t实时三维经食管实时探头观察占位的位置、大小、形态、活动度及毗邻关系，并测量其相关指标，存储图像。旋转、切割RT3D TEE图像，清晰显示病变及周围结构。所测数据采用SPSS18.0专业统计软件分析，心脏占位性病变最大径线用(x)±s表示，各种方法测量心脏占位病变的最大径与病理标本最大径比较，采用独立样本t检验，各种方法测量占位最大径与病理标本大小相关性比较，采用Pearson法。P＜0.05认为差异具有统计学意义。
　　结果：
　　1.心肌超声造影在心脏占位性病变中的应用结果
　　48例占位中，良性肿瘤组27例(27/48，56.3％)，均经手术病理证实，分别为18例黏液瘤、3例脂肪瘤、3例血管瘤、2例纤维瘤及1例心内平滑肌瘤病;恶性肿瘤组17例(17/48，35.4％)，10例经手术证实（包括恶性胸腺瘤心脏转移病灶3例、肝癌心脏转移病灶及肺癌心脏转移病灶各2例、心包骨肉瘤、心包血管肉瘤及淋巴瘤各1例），7例未手术恶性肿瘤中5例化疗后缩小（均为肺癌心脏转移病灶），另2例活检穿刺证实（神经外胚层恶性肿瘤心脏转移病灶及心脏淋巴瘤各1例）;血栓组4例(4/48，8.3％)，经临床抗凝治疗病变缩小。
　　48例患者经左肘静脉缓慢推注SonoVue造影剂2.5ml后，无患者出现不适症状，同步心电图监测心率和心律无变化。
　　MCE半定量指标:良性肿瘤组27例中，18例肿瘤边缘光整(18/27，66.7％)，9例肿瘤边缘不光整(9/27，33.3％)，其中8例为黏液瘤，1例为心内平滑肌瘤病;27例良性肿瘤中22例肿瘤呈低增强(22/27，81.5％)，5例肿瘤呈高增强(5/27，18.5％)，分别为3例血管瘤及2例脂肪瘤;27例良性肿瘤中18例肿瘤呈均匀增强(18/27，66.7％)，9例肿瘤呈不均匀增强(9/27，33.3％)，其中黏液瘤6例、脂肪瘤、血管瘤及心内平滑肌瘤病各1例;27例良性肿瘤中黏液瘤共18例，MCE18例黏液瘤均呈低增强(18/18，100％)，6例黏液瘤呈不均匀增强(6/18，33.3％)，8例黏液瘤边缘不光整(8/18，44.4％)，但其常规超声心动图均具有典型声像图表现。恶性肿瘤组17例中，17例肿瘤边缘均不光整(17/17，100％);17例肿瘤均呈不均匀增强(17/17，100％);17例恶性肿瘤中12例肿瘤呈高增强(12/17，70.6％)，5例呈低增强，包括肺癌心脏转移病灶、肝癌心脏转移病灶各2例及1例心脏淋巴瘤。血栓组4例均无增强。良、恶性肿瘤组间MCE半定量指标增强程度、边缘增强特征及内部是否均匀增强比较，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。
　　MCE定量指标:良性肿瘤组27例，22例肿瘤时间-强度曲线(TIC)低于周围心肌，5例肿瘤TIC高于周围心肌（3例血管瘤及2例脂肪瘤），恶性肿瘤组17例，12例肿瘤TIC高于周围心肌，5例肿瘤TIC低于周围心肌（肺癌心脏转移病灶及肝癌心脏转移病灶各2例、淋巴瘤1例），与半定量指标增强程度一致;良性肿瘤组肿瘤A/心肌A、曲线斜率、达峰时间分别为0.65±0.17、0.45±0.19、37.00±12.33秒，恶性肿瘤组肿瘤A/心肌A、曲线斜率、达峰时间分别为1.34±0.43、0.81±0.20、27.00±12.56秒，良性肿瘤组定量指标肿瘤A/心肌A及曲线斜率低于恶性肿瘤组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，良性肿瘤组达峰时间高于恶性肿瘤组，差异无统计学意义(P＞0.05)。
　　2.经食管超声心动图在心脏占位性病变中的检查结果
　　26例占位，良性肿瘤15例(15/26，57.7％)均经手术证实，分别为10例黏液瘤、2例血管瘤、脂肪瘤、纤维瘤、乳头状弹性纤维瘤各1例;恶性肿瘤5例(5/26，19.3％)，4例经手术证实（2例淋巴瘤、心包血管肉瘤及恶性胸腺瘤心脏转移病灶各1例），1例肝癌心脏转移经PET/CT诊断;血栓3例(3/26，11.5％)经TEE诊断、抗凝治疗后明显缩小;增厚界嵴2例(2/26，7.7％)经TEE诊断;血肿1例(1/26，3.8％)经手术证实。
　　26例占位中，经2D TTE明确诊断8例(8/26，30.8％)，分别为4例黏液瘤、1例乳头状弹性纤维瘤、2例淋巴瘤心脏转移病灶及1例胸腺瘤心脏转移，余18例仅提示占位病变。26例占位中，经2D TEE及RT3D TEE明确诊断20例(20/26，76.9％)，其诊断符合率明显高于2D TTE，明确诊断的肿瘤包括9例黏液瘤、1例乳头状弹性纤维瘤、1例脂肪瘤、2例淋巴瘤、1例胸腺瘤心脏转移病灶、1例肝癌心脏转移病灶、3例血栓及2例增厚界嵴，余6例诊断为占位病变。在2D TEE基础上，RT3D TEE能直观、生动显示占位病变整体形态、表面特征及与毗邻结构的空间位置关系。26例占位中，21例行心脏CT检查（3例血栓及2例增厚界嵴经TEE明确诊断而未行心脏CT检查），经心脏CT明确诊断14例(14/21，66.7％)，分别为8例黏液瘤、1例血管瘤、1例脂肪瘤、1例纤维瘤、2例淋巴瘤及1例肝癌心脏转移，余7例诊断为占位病变;心脏CT对具有典型CT表现的脂肪瘤、纤维瘤等具有较大的诊断优势。2D TTE、2D TEE、RT3D TEE及64排CT所测心脏占位最大径线分别为(39.00±15.39) mm、(40.36±14.05) mm、(42.50±18.63) mm、(41.50±14.19) mm，与病理标本最大径(43.06±17.29) mm比较，差异均无统计学意义(P＞0.05);64排CT所测结果与病理标本大小结果相关性最好(r=0.871，P＜0.05)。
　　结论：
　　1.通过MCE能鉴别血栓与肿瘤，半定量及定量指标对鉴别良、恶性肿瘤有一定的帮助:绝大多数良性肿瘤MCE呈低增强，绝大多数恶性肿瘤MCE呈高增强;MCE不均匀性增强、增强后边缘不光整对诊断恶性肿瘤有较高的诊断价值;典型的黏液瘤应用常规经胸超声心动图诊断价值高于MCE。
　　2.评价心脏占位方面，2D TEE较2D TTE有明显优势，不受肥胖、肺气等干扰，可准确评价占位病变的大小、位置、形态、表面特征及内部结构，可显示2D TTE不能发现或不能明确的例如瘤蒂、增厚界嵴、小血栓等结构，能界定占位病变的边界、显示占位与周边结构毗邻情况。在2D TEE基础上，RT3D TEE能清晰显示占位病变的空间形态及毗邻情况。

目录

声明

缩略语表

摘要

第一章 前言

第二章 心肌超声造影在鉴别心脏占位性病变中的应用研究

2．1 引言

2．2 资料与方法

2．3 结果

2．4 讨论

2．5 小结

第三章 经食管超声心动图在心脏占位性病变中的临床研究

3．1 引言

3．2 材料与方法

3．3 结果

3．4 讨论

3．5 小结

全文结论

参考文献

文献综述

攻读学位期间撰写、发表论文情况

攻读学位期间参加科研情况

致谢