经鼻间歇正压通气与机械通气治疗新生儿呼吸窘迫综合征疗效比较

摘要

目的：新生儿呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)常见于早产儿，是由于肺泡Ⅱ型细胞发育不成熟，或缺氧、酸中毒、低温等抑制表面活性物质(pulmonary surfactant，PS)的合成。临床表现有进行性呼吸困难、呼气性呻吟、青紫和呼吸衰竭等，结合胸部X线检查可确诊，典型表现为毛玻璃样改变及支气管充气征，病死率较高。气管插管机械通气治疗NRDS有显著疗效，但可引发较多相关并发症，如呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)、气漏、肺出血等。为提高存活儿的生存质量，减少并发症的发生，1971年经鼻持续气道正压通气(nasal continuous positive airway pressure，NCPAP)技术治疗NRDS在新生儿重症监护中心(neonatal intensive care unit，NICU)得到重视，且疗效显著。然而，大量临床研究显示，很多重症NRDS的患儿尽管使用了NCPAP治疗，最后仍需气管插管机械通气。
　　近年来，国外高度重视应用经鼻间歇正压通气(nasal intermittentpositive pressure ventilation，NIPPV)治疗NRDS，在对英国95家NICU有关NIPPV使用的调查中显示，48％使用NIPPV后认为并发症减少，59％作为撤机后常规使用，16％作为初始治疗方式[2]。一些国外研究结果表明，NIPPV较NCPAP可显著降低早产儿拔管后再次插管的比例，可以看作NCPAP的增强。NIPPV已逐渐被尝试作为呼吸支持治疗的初始模式。有研究证明，NRDS患儿给予NIPPV治疗疗效显著，其效果优于NCPAP。然而，国内目前有关NIPPV作为初始治疗方式、与气管插管机械通气对比治疗NRDS的效果、以及各自并发症的发生率研究较少。本文通过临床资料观察NIPPV与气管插管机械通气(SIPPV+VG模式)对NRDS的治疗情况的比较和治疗过程中二者发生VAP、肺出血、气漏、颅内出血并发症的比率，从而为临床医师使用NIPPV治疗NRDS提供参考。
　　方法：
　　1.研究对象：按照NRDS[5]、呼吸衰竭[6]的诊断标准，将河北省儿童医院新生儿科NICU2011年1月-2011年12月入院年龄6小时内，确诊为3级或4级NRDS、Ⅰ型呼吸衰竭的患儿(30周≤胎龄≤34周，1000克≤出生体重≤2000克)，除外先天性发育畸形、吸人性肺炎、窒息、胎粪吸入综合征等，共44例患儿入选。按照随机数字表法随机分为气管插管组(SIPPV+VG模式，23名)和NIPPV组(21名)，均应用PS替代治疗。所有患儿均给予常规对症支持治疗(维持正常血压、血氧、酸碱平衡及营养支持等)，观察比较两种方法治疗NRDS的主要血气指标、呼吸机参数、治愈和死亡率、以及并发症情况。两组患儿治疗方案经我院医学伦理委员会通过，家属知情同意。
　　2.分组：
　　SIPPV+VG组：共23例，其中男14例，女9例；胎龄(32.78±1.65)周；出生体重(1684.35±291.14)克；入院年龄(3.35±1.72)小时；经阴道(无明显诱因早产)分娩14例，选择性剖宫产分娩9例；NRDS3级10例，4级13例。
　　NIPPV组：共21例，其中男12例，女9例；胎龄(31.81±2.16)周；出生体重(1517.38±285.55)克；入院年龄(3.21±1.87)小时；经阴道(无明显诱因早产)分娩11例，选择性剖宫产分娩10例；NRDS3级11例，4级10例。
　　3.实验步骤：
　　NIPPV组和SIPPV+VG组入选患儿均接受标准治疗，包括适当的补液、抗生素、营养支持、应用PS和其他药物治疗，全程观察两组患儿生命体征及治疗0h、12h、24h、48h、72h时间点的动脉血气分析结果及相关呼吸机参数，包括PO2、PCO2、SaO2、FiO2，计算动脉血氧分压PaO2/吸入氧浓度FiO2(P/F)和动脉/肺泡氧分压(a/APO2)比值，a/APO2＝PaO2/[713×FiO2-PaCO2/0.8](其中PaO2、PaCO2单位为mmHg，1mmHg＝0.133kPa)，记录两组患儿住院过程中发生VAP、肺出血、气漏、颅内出血(Ⅱ-Ⅳ级)并发症的比率，以及两组上机时间、住院天数、治疗费用、治愈及死亡的比率等。
　　4.统计学方法：
　　采用SPSS13.0软件进行统计分析，计量资料进行正态性检验和方差齐性检验，服从正态性和方差齐性检验的资料，采用均数±标准差(x-±s)表示；偏态分布的资料，用中位数(四分位数间距)表示；计数资料组间比较用x2检验。计量资料各项指标时间点的变化采用重复测量设计方差分析，对资料进行球对称性检验，不满足球对称性条件时，使用Greenhouse-Geisser(G-G)法的球对称系数进行校正。检验标准定为0.05，P<0.05为差异具有统计学意义。
　　结果：
　　1.SIPPV+VG组纳入23例，NIPPV组纳入21例，两组在胎龄、出生体重、性别、入院年龄、分娩方式、应用PS时间、治疗0小时相关指标(PaO2、PaCO2、P/F等)、治愈率和死亡率差异均无统计学意义(P均>0.05)；
　　2.通过x2检验(fisher精确概率法)结果表明，NIPPV组发生VAP、气漏的发生率明显低于SIPPV+VG组(P＝0.048，P＝0.022，P均<0.05)；两组发生颅内出血(Ⅱ-Ⅳ级)、肺出血的发生率无统计学意义(P＝1.000，P=1.000，P均>0.05)；
　　3.两独立样本的t检验结果表明，NIPPV组住院总费用、上机时间均低于SIPPV+VG组(t＝2.400，P＝0.021；t＝2.414，P＝0.022；P均<0.05)，两组比较差异有统计学意义；两组住院天数比较差异无统计学意义(t＝1.712，P＝0.090，P>0.05)；
　　4.与气管插管组相比，NIPPV组氧暴露时间明显缩短(t＝3.294，P＝0.002，P<0.05)，两组比较差异有统计学意义；
　　5.对两组各个时间点(0h、12h、24h、48h、72h)各指标的重复测量方差分析结果表明，两种治疗方法对PaO2、Fio2、SaO2、P/F、a/APO2均有显著改善(P均<0.05)，组内比较有统计学意义；但各指标组间比较差异无统计学意义(P均>0.05)；PaCO2各时间点变化组间及组内比较均无统计学意义。
　　结论：
　　1.气管插管机械通气与NIPPV辅助呼吸均可显著改善患儿PaO2、FiO2、SaO2、P/F、a/APO2，从而改善患儿氧合状况及肺部通换气功能，两种通气方法治疗呼吸窘迫综合征(respiratory distress syndrome，RDS)患儿均是有效的；
　　2.NIPPV辅助呼吸与气管插管机械通气相比，可以明显降低VAP、气漏的发生率，且未增加肺出血、颅内出血的发生率，考虑与NIPPV为无创辅助通气，避免了气管插管，减少了肺部损伤，更符合生理状态有关，具体作用机制尚需探讨；
　　3.MPPV辅助通气在未增加死亡率的前提下，较气管插管机械通气减少了上机时间及住院费用，减轻了患儿家庭的经济负担，并且使氧暴露时间明显缩短，是临床医师治疗早产儿RDSS可以首选的一种无创通气方法；
　　4.对于自主呼吸微弱、入院时或住院过程中合并Ⅱ型呼吸衰竭的危重患儿，还应首选气管插管机械通气。