ICU高年资医生非工作日值班对重症脓毒症/脓毒性休克患者预后的影响

摘要

课题背景：
　　重症脓毒症(severe sepsis)是指脓毒症合并急性脏器功能不全，是住院的常见原因之一。在美国及澳大利亚等发达国家，重症脓毒症每100，000人口的发病率在50到350例/年，且以约1.5％-8.2％的速度在逐年增长。在中国台湾，每100，000人口重症脓毒症的发病率从1997年的135例/年，上升到2006年的217例/年。考虑到全球老龄化，医学技术的发展以及患者预期寿命的延长，重症脓毒症的发病率预计会进一步上升。
　　在ICU，约11％-27％的患者住院期间发生过重症脓毒症，其中约20％-50％的患者死亡。由于重症脓毒症患者均伴有脏器功能不全和代谢紊乱，因此需要快速诊断和及时治疗。研究发现，使重症脓毒症/脓毒性休克患者入院后6小时内中心静脉压、平均动脉压、尿量及中心静脉血氧饱和度4个指标达到设定的目标(earlygoal-directed therapy, EGDT,早期目标治疗)，患者的死亡率从46.5％降至30.5％。可见，早期数小时的处理效果直接决定了重症脓毒症/脓毒性休克患者的预后。
　　事实上，不少重症脓毒症/脓毒性休克患者是在节假日、周末或夜间等非正常工作时间收治的，此时医院各部门均处于人员及资源的薄弱时期。近年来，已有越来越多的研究发现在非正常工作时间收治ICU会增加患者死亡风险，而一旦配置高年资（副主任及以上年资）的ICU医生在场治疗能逆转这种额外风险。一般认为高年资ICU医生经验更丰富，判断及时，处理更准确有效。事实上，病人、家属，甚至专科医生也希望、更乐意高年资的ICU医生来处理收治他们的危重患者。然而，考虑到ICU高年资医生相对短缺，过多的安排副主任及以上的高年资ICU医生非正常工作日值班现实中很困难。同时，目前尚没有非正常工作日（节假日、周末及夜间）ICU值班医生年资对收治的重症脓毒症/脓毒性休克患者预后影响的相关研究报道。因此，我们设计了一项前瞻观察性队列研究，主要研究目的是比较非正常工作日ICU值班医生的年资对收治入ICU的重症脓毒症/脓毒性休克患者预后的影响;次要目标是探究不同年资医生治疗过程的差异，了解引起结局变化的可能机制。
　　材料与方法：
　　我院ICU是一封闭的综合性ICU，是全院除心内科监护病房(CCU)外的唯一的ICU。正常工作时间由副主任及以上年资的ICU医生带领各医疗小组负责每日患者评估及制定治疗方案。节假日、周末及夜间非正常上班时间ICU所有新收治患者，以及ICU老病人病情变化均有值班医生处理。值班每5-6天一轮，一般当日白班（0800AM-1700PM），次日夜班（1700PM-0800AM），设一唤和二唤，必须在医院值班。二唤由副主任及以上年资医生，或主治医生担当，再辅以1-2个一唤医生。副主任及以上年资医生和主治医生分别有10人左右轮流担当二唤。
　　在2010年4月1日至2012年12月31日间连续收治我院ICU且符合预先设定的纳入、排除标准的患者被最终纳入本研究。由于不涉及对患者的干预，对提取的资料有完整的保密措施，本研究通过医院伦理委员会的审批，并免于签署知情同意书。同时在中国临床试验注册中心获得注册，注册号:ChiCTR-OCH-12002496。
　　所有患者均被收治ICU，由值班二唤根据脓毒症临床管理指南进行复苏治疗。所有患者收集人口学、基线实验室检查、治疗过程及ICU结局资料。比较非正常工作日（节假日、周末及夜间）ICU副主任及以上高年资医生或主治医生值班对收治ICU的重症脓毒症/脓毒性休克患者治疗过程及ICU结局的影响。
　　计数资料记录为数量和百分比。计量资料先行正态分布检验，符合正态分布的数据记录为均数±标准差;不符合正态分布的资料记录为中位数和四分位区间(IQR)。计数资料两组间比较采用卡方检验。正态分布的连续变量的组间比较采用独立样本T检验（Independent Sample T test）;非正态分布连续资料组间比较采用Mann-Whitney U检验。利用PASS12.0计算检验效能(POWER)，即把握度。构建以ICU死亡作为结局的二分类多因素回归模型并校正其他可能混杂因素，进一步评估非正常上班时间ICU值班医生的年资与重症脓毒症/脓毒性休克患者ICU死亡结局之间的关系。使用广义估计方程(GEE，generalized estimating equation)来校正患者可能在某些医生中的聚集效应。采用SPSS16.0(Chicago，Ill，USA)及PASS12.0进行统计学检验，P＜0.05被认为有统计学意义。
　　结果：
　　共260例重症脓毒症/脓毒性休克患者纳入本研究，按入ICU时间随机接受副主任及以上年资医生（研究组，n=123），或主治医生(对照组，n=137)的值班二唤治疗。两组患者间年龄，性别，患者来源，入ICU的时间分布，手术史，基础疾病，感染部位，入ICU时机械通气比例，实验室化验，入ICU时中心静脉血饱和度和APACHEⅡ评分均无统计学差异。各时点两组间SOFA评分无明显统计学差异。
　　两组间班内液体总入量和总出量均无统计学差异;去甲肾上腺素及多巴胺的选择无明显差异，血管活性药使用时间也无差异。初始经验性抗微生物治疗，高年资医生更容易选择联合方案（52.8％ vs38.7％，P=0.022），两组间都有约2/3的医生选择含碳青霉烯类的初治方案。两组都有近90％的患者在抗微生物治疗前能送检各类培养，培养阳性的比例相似。两组间入ICU后到首次给抗微生物药物的时间间隔相似（3.3±1.5小时 vs3.4±1.8小时，P=0.563）。与副主任及以上年资医生相比，主治医生治疗重症脓毒症/脓毒性休克患者时更容易使用糖皮质激素（9.8％ vs21.9％，P=0.008）。
　　两组间发生ARDS和急性肾损伤的比例类似，中位机械通气时间（13.4 vs13.6天，P=0.111）及肾替代时间（3.0 vs2.6天，P=0.880）无统计学差异。中位ICU住院时间（16.9 vs15.7天，P=0.105）及总的住院时间（27.0 vs26.0天，P=0.168）相似。ICU总费用和抗微生物费用两组间无显著性差异。两组间死亡率均约为35.8％。多因素回归分析显示，基础疾病合并COPD(OR:19.34，95％ CI:2.57-145.72，P=0.004）、肿瘤（OR:11.06，95％ CI:1.82-67.11，P=0.009），及高APACHEⅡ评分(OR:1.29，95％ CI:1.14-1.46，P＜0.001)，是患者死亡的独立高危因素;而高年资医生值班并不是重症脓毒症/脓毒性休克患者ICU存活的保护性因素(OR:1.16，95％CI:0.34-3.94, P=0.818)。
　　结论：
　　在白天已有副主任及以上年资医生配置的ICU，非正常上班时间（节假日、周末及夜间）安排副主任及以上年资医生值班对重症脓毒症/脓毒性休克患者预后无额外获益。