功能保留性腹腔镜胰腺手术的临床研究

摘要

手术切除是治疗胰腺肿瘤的主要手段。传统观点:根据病灶的位置及胰腺血供特点，行胰十二指肠切除或胰体尾联合脾脏切除术。但对于胰腺良性或低度恶性肿瘤而言，其术后可长期生存;传统的胰腺切除术式牺牲过多正常胰腺组织及脾脏，易导致术后胰腺内外分泌功能不足、脾脏功能丧失，影响生活质量。随着手术技术的提高、精准外科理念的深入，功能保留性胰腺手术渐渐成为治疗胰腺良性或低度恶性肿瘤的首选术式。
　　1987年法国Mouret医师首次成功实施腹腔镜胆囊切除术，标志着外科进入了微创时代。自1996年Gagner等首次报道腹腔镜胰腺肿瘤剜除术(LaparoscopicEnucleation，LE)、腹腔镜保留脾脏胰体尾切除术(Laparoscopic Spleen-PreservingDistal Pancreatectomy，LSPDP)及2003年Baca等首次报道腹腔镜胰腺中段切除术(Laparoscopic Central Pancreatectomy，LCP)来，功能保留性腹腔镜胰腺手术(LE、LSPDP及LCP)显示了切口小、出血少、住院时间短及术后胰腺及脾脏功能不足发生率低等优势。由于同时掌握胰腺外科和腹腔镜外科技术的医生较少。目前文献报道的病例数较少、以介绍手术方法为主，功能保留性腹腔镜胰腺手术(LE、LSPDP及LCP)对照研究较少、甚至缺乏，术后保留的器官功能及对生活质量影响的缺乏研究。
　　本中心于2001年2月实施了国内首例LE。随着手术技能的提高，相继开展了LDP、LSPDP、LCP。为了系统评估功能保留性腹腔镜胰腺手术(LE、LSPDP及LCP)的安全性、可行性及器官功能保留价值，本研究对本中心开展的所有功能保留性腹腔镜胰腺手术（LE、LSPDP及LCP）进行回顾性对照研究、对术后保留的器官功能进行随访研究;并总结微创时代-胰颈体尾部病变的处理策略及腹腔镜胰腺手术治疗胰颈体尾部病变的手术路径。
　　第一部分:腹腔镜与开腹胰腺肿瘤剜除术的对照研究
　　研究目的:1.评价腹腔镜胰腺肿瘤剜除术的安全性、可行性。2.评估腹腔镜胰腺肿瘤剜除术后保留的胰腺功能。
　　研究方法:分析2001年2月到2013年11月间本中心行胰腺肿瘤剜除术病例的临床资料，并进行随访。排除姑息性手术、中转开腹病例。根据手术方式分为LE组和开腹胰腺肿瘤剜除术(Open Enucleation，OE)组。通过对比分析两组患者的近期手术结果，对LE的安全性、可行性进行评价。通过对术后空腹血糖（内分泌功能）、临床评估（外分泌功能）、SF-36生活质量量表评分等分析来评估LE术后保留的胰腺功能。
　　研究结果:两组共39例患者，其中LE组13例，OE组26例。两组的性别、年龄、BMI指数、术前症状、合并症、腹部手术史、术前ASA分级均无显著性差异(P＞0.05)。
　　术中相关指标:手术时间，LE组稍少于OE组(131.9±48.5min vs158.2±41.8min)，但差异无统计学意义(P=0.088)。 LE组术中出血量明显少于OE组[80(20-450) ml vs200(50-1000) ml，P=0.004]。 OE组有2例需术中输血，而LE组无术中输血病例(P=0.544)。
　　术后恢复方面:LE组与OE组术后总体并发症率无显著性差异(30.8％ vs38.5％，P=0.733)。两组严重并发症（≥GradeⅢ）(7.7％vs7.7％，P=1.000)、胰瘘（特别是≥Grade B:15.4％ vs11.5％，P=0.777）、术后出血(0 vs3.8％，P=1.000)、感染(15.4％ vs15.4％，P=1.000)等发生率均无显著性差异。LE组术后下床时间（1.5±0.8d vs2.6±0.6d，P=0.001）、术后肛门排气时间(1.7±1.0d vs3.4±1.7d，P=0.004)、术后进流质时间(2.4±1.0d vs4.3±1.9d，P=0.001)、术后住院天数(7.3±3.0d vs11.4±5.6d，P=0.006)、术后第3天的疼痛评分(1.7±0.5 vs2.5±0.8，P=0.019)均显著优于OE组。
　　术后炎症应激反应水平:LE组术后第1天的白细胞(10.7±3.3*109/L vs15.3±3.9*109/L，P=0.007)及C反应蛋白(36.0±27.2 mg/L vs82.1±23.0mg/L，P=0.042)水平均显著低于OE组，其余各时间点无显著性差异(P＞0.05)。术后肝肾功能，两组术后第1天、3天、5天、7天的谷丙转氨酶、血清白蛋白、血尿素氮及血肌酐水平均无显著性差异(P＞0.05)。
　　胰腺功能:LE组与OE组术后胰腺内(9.1％vs8.7％)外(9.1％vs4.3％)分泌功能不足的发生率无显著性差异(P＞0.05)。胰腺肿瘤剜除术后糖尿病的发生率为2.9％，糖耐量减低发生率为5.9％;体重减轻（≥10％术前体重）的发生率为2.9％，体重减轻（＜10％术前体重）的发生率为5.9％，慢性腹泻的发生率为5.9％。
　　生活质量评分（SF-36量表）:LE组总分（702.9±47.9 vs671.8±94.1）、总体生理(353.9±24.8 vs326.6±67.6)及心理健康分值(349.0±26.5 vs345.2±34.6)均稍高于OE组，但差异无统计学意义(P＞0.05)。LE组在SF-36量表中的生理职能评分上显著优于OE组（100 vs73.1±4.8，P=0.042），其余各项指标评分均无显著性差异(P＞0.05)。
　　结论:1.腹腔镜胰腺肿瘤剜除术与开腹胰腺肿瘤剜除术具有相同的手术安全性、可行性。2.腹腔镜胰腺肿瘤剜除术后疼痛轻、恢复快、机体早期炎症应激反应轻、胰腺功能保留、生活质量更高。
　　第二部分:腹腔镜保留脾脏胰体尾切除术与腹腔镜胰体尾联合脾脏切除术的对照研究
　　研究目的:1.评价腹腔镜保留脾脏胰体尾切除术的安全性、可行性。2.评估腹腔镜胰体尾切除术后保留的脾脏功能状况。3.分析腹腔镜保留脾脏胰体尾切除术的学习曲线，并总结相关的手术经验。
　　研究方法:分析2004年3月到2013年11月间本中心行腹腔镜胰体尾切除术病例的临床资料，并进行随访。排除胰腺腺癌、中转开腹病例。根据是否保留脾脏分为LSPDP组和腹腔镜胰体尾联合脾脏切除术(Laparoscopic DistalPancreatosplenectomy，LDPS)组。通过对比分析两组患者的近期手术结果对LSPDP的安全性、可行性进行评价。通过对两组白细胞(White blood cell，WBC)、血红蛋白(Hemoglobin，Hgb)、血小板(Platelet，PLT)、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、SF-36生活质量量表评分等对比分析以及LSPDP术后脾血管通畅性来评估保留的脾脏功能。此外，将所有LSPDP患者分为早期手术组、中期手术组和后期手术组，通过对比三组间的手术时间、术中出血量、术后住院天数及术后并发症情况来分析LSPDP的学习曲线。
　　研究结果:两组共104例患者，其中LSPDP组34例，LDPS组70例。两组的性别、年龄、BMI指数、术前症状、合并症、腹部手术史、术前ASA分级均无显著性差异(P＞0.05)。
　　术中相关指标:LSPDP组与LDPS组在钉仓（白钉/蓝钉）的选择上没有显著性差异(P=0.266)。与LDPS组相比，LSPDP组手术时间(173.3±46.4min vs193.9±54.4min)、术中出血量(154.1±174.8ml vs223.6±186.6ml)均减少，但差异无统计学意义（P＞0.05）。
　　术后恢复方面:LSPDP组与LDPS组术后总体并发症率无显著性差异(41.2％ vs38.6％，P=0.946)。严重并发症（≥GradeⅢ）（8.8％vs14.3％，P=0.570）、胰瘘（特别是≥Grade B:11.8％ vs15.7％，P=0.958）、术后出血（5.9％ vs0，P=0.105）、感染(11.8％ vs20％，P=0.298)等发生率无显著性差异。LSPDP组术后下床时间、术后肛门排气时间、术后进流质时间、术后住院天数与LDPS组均无显著性差异。而LSPDP组术后第3天的疼痛评分显著优于LDPS组(1.4±0.7 vs1.9±0.8，P=0.003)。
　　术后脾脏功能:LSPDP组WBC自术后第1天明显低于LDPS组(9.4±2.2*109/Lvs14.6±4.9*109/L，P=0.000)，差异持续至术后第7天。LSPDP组PLT自术后第3天起明显低于LDPS组（144±50.7*109/L vs178.4±58.3*109/L，P=0.019）;两组间的差异持续至术后1月。LSPDP组及LDPS组术后14天PL、分级比较， LDPS组PLT≥300*109/L的病例明显多于LSPDP组(84.3％ vs46.7％，P=0.000)。LSPDP组与LDPS组术后Hgb及CRP无显著性差异(P＞0.05)。
　　脾血管通畅性:LSPDP组中32例行脾血管保留，其中1例因术后脾动脉假性动脉瘤出血行脾动脉栓塞止血。术后1月CT检查发现4例(11.8％)出现脾部分梗塞，无左上腹痛、发热等症状，随访6月后梗塞灶消失。3例(8.8％)术后1月CT提示脾静脉狭窄或闭塞伴脾肿大、胃底脾门侧枝循环形成，其中1例出现胃出血保守治疗后好转。随访3月至3年，仍然表现为脾肿大、侧枝循环形成。其余患者术后脾血管保持通畅。
　　生活质量评分（SF-36量表）:LSPDP组总分（635.8±50.7 vs596.1±92.1）、总体生理(320.2±32.3 vs305.6±46.1)及心理健康分值(315.5±35.2 vs290.0±51.1)均稍高于LDPS组，但差异无统计学意义(P＞0.05)。LSPDP组在SF-36量表中的活力评分上显著优于LDPS组(82.5±14.4 vs68.9±11.4，P=0.046)，其余各项指标评分均无显著性差异(P＞0.05)。
　　LSPDP学习曲线:后期组的手术时间（146.4±31.6min）明显少于早期组（187.7±37.2 min，P=0.033）及中期组（185.9±57.4 min，P=0.041）;后期组术中出血量（57.2±29.4ml vs236.4±250.1ml，P=0.01）及术后住院天数（7.4±2.3d vs10.7±4.5d，P=0.025）均明显少于早期组。三组的术后并发症率（早期组vs中期组vs后期组，54.5％ vs41.7％ vs27.3％）呈下降趋势，但三组间无显著性差异(P=0.429)。
　　结论:1.腹腔镜保留脾脏胰体尾切除术与腹腔镜胰体尾联合脾脏切除术具有相同的手术安全性、可行性。2.腹腔镜保留脾脏胰体尾切除术后疼痛轻，脾脏功能保留，术后生活质量提高。3.在丰富腹腔镜及开腹胰腺手术经验基础上，获得20例左右腹腔镜保留脾脏胰体尾切除术手术经验可以进入学习曲线的平台期，术者达到学习曲线后可以更好的发挥出腹腔镜保留脾脏胰体尾切除术的优势。
　　第三部分:腹腔镜与开腹胰腺中段切除术的的对照研究
　　研究目的:1.评价腹腔镜胰腺中段切除术的安全性、可行性。2.评估腹腔镜胰腺中段切除术后保留的胰腺功能。
　　研究方法:分析1997年12月至2013年11月间本中心行胰腺中段切除术病例的临床资料，并进行随访。排除病理为胰腺癌、中转开腹病例。根据手术方式分为LCP组和开腹胰腺中段切除术（Open Central Pancreatectomy，OCP）组。将OCP组分为(Pancreaticojejunostomy，PJ)和胰胃吻合(Pancreaticogastrostomy，PG)亚组。通过对比分析LCP组与OCP组、LCP组与OCP(PJ)亚组患者的近期手术结果的对LCP的安全性、可行性进行评价。通过对术后空腹血糖、胰岛素、C肽（内分泌功能），粪便弹性蛋白酶-1、临床评估（外分泌功能）等分析来评估LCP术后保留的胰腺功能。
　　研究结果:两组共41例患者，其中LCP组12例，OCP组29例。两组的性别、年龄、BMI指数、术前症状、合并症、腹部手术史、术前ASA分级均无显著性差异(P＞0.05)。
　　消化道重建方式:LCP组均选择胰肠吻合（其中导管对粘膜吻合2例、端侧吻合10例），OCP组采用胰肠（其中导管对粘膜吻合1例、端侧吻合7例、捆绑式吻合7例）或胰胃吻合（14例）的方法(P=0.009)。术中相关指标:手术时间，LCP组稍长于OCP组(282.9±28.6min vs280.4±74.8min)，但差异无统计学意义(P=0.876)。LCP组术中出血量明显少于OCP组[50(30-300) ml vs250(50-1200)ml，P=0.000]。OCP组有7例需术中输血，而LCP组无术中输血病例(P=0.158)。
　　术后恢复方面:LCP组与OCP组术后总体并发症率无显著性差异(58.3％ vs65.5％，P=0.938)。严重并发症（≥GradeⅢ）(33.3％ vs20.7％，P=0.647)、胰瘘（特别是≥Grade B:25％ vs37.9％，P=0.665）、术后出血(33.3％ vs13.8％，P=0.195)、感染(25％ vs34.5％，P=0.822)、再手术(33.3％ vs6.9％，P=0.09)等发生率均无显著性差异。LCP组术后下床时间(2.3±0.5d vs5.1±2.8d，P=0.009)、术后肛门排气时间(2.3±0.9d vs4.3±1.3d，P=0.000)、术后进流质时间[4(2-11)d vs7(3-13)d，P=0.001]、术后第3天的疼痛评分[2(1-3)vs3(2-5)，P=0.005]均显著优于OCP组。LCP组术后住院天数少于OCP组[11.5(6-43)d vs14(8-119)d]，但差异无统计学意义(P=0.222)。
　　术后炎症应激反应水平:LCP组术后第1天C反应蛋白水平显著低于OE组（43.0±24.8 mg/L vs73.5±34.3mg/L，P=0.035），其余各时间点无显著性差异。LCP组与OCP组术后白细胞各时间点无显著性差异(P＞0.05)。术后肝肾功能，LCP组和OCP组术后谷丙转氨酶总体水平有显著性差异(P=0.010)。LCP组术后第3、5天谷丙转氨酶明显低于OCP组（11.5±3.2 IU/L vs21.7±16.1IU/L，P=0.032）、（8.2±1.6 IU/L vs24.1±13.6IU/L，P=0.002），其余各时间点无显著性差异。两组术后第1天、3天、5天、7天血浆白蛋白、血肌酐及血尿素氮水平均无显著性差异(P＞0.05)。
　　胰腺功能:LCP组与OCP组术后胰腺内(9.1％ vs16％)外(0 vs8.0％)分泌功能不足的发生率无显著性差异(P＞0.05)。胰腺中段切除术后糖尿病发生率为5.6％，糖耐量减低发生率8.3％;体重减轻（≥10％术前体重）发生率为5.6％，体重减轻（＜10％术前体重）发生率为2.8％，慢性腹泻发生率为2.8％。LCP组内分泌指标（空腹血糖、胰岛素及C肽）及外分泌指标（粪便弹性蛋白酶-1）术前与术后比较均未见明显差异（P＞0.05）。
　　LCP组与OCP(PJ)亚组分析:LCP组手术时间少于OCP(PJ)组(282.9±28.6min vs298.5±62.5min)，但差异无统计学意义(P=0.399)。LCP组术中出血量明显少于OCP(PJ)组[50(30-300) mlvs250(50-1200) ml，P=0.000]。术后恢复方面，LCP组术后下床活动时间、肛门排气时间、进食流质时间均显著优于OCP(PJ)组(P＜0.05)。而两组术后住院时间无显著性差异(P=0.282)。两组术后并发症，包括胰瘘、出血、感染、再手术等发生率均无显著性差异(P＞0.05)。远期并发症:LCP及OCP(PJ)组分别1例于术后3、6月出现空腹血糖升高、血糖糖耐量减低、予以饮食控制; OCP(PJ)组1例体重减轻＜10％术前体重。
　　结论:1.腹腔镜胰腺中段切除术与开腹胰腺中段切除术具有相同的手术安全性、可行性。2.腹腔镜胰腺中段切除术后疼痛轻、恢复快、机体早期炎症应激反应轻、胰腺功能保留。
　　第四部分:微创时代—胰颈体尾部病变的处理策略及手术路径
　　由于胰腺本身解剖结构的特殊性、生理功能的复杂性，腹腔镜技术在胰腺外科领域的发展相对缓慢。根据本中心在腹腔镜胰腺手术方面的经验，对胰颈体尾部病变的处理策略及手术路径进行总结，旨在将腹腔镜胰腺手术的理念和技术进一步推广应用。