影响蛛网膜下腔出血诊断、治疗及预后诸因素的分析——附304例SAH患者临床资料

摘要

目的: 对自发性蛛网膜下腔出血(SAH)的临床特征,病因,检查,治疗以及预后进行了回顾性分析,以进一步加深对蛛网膜下腔出血的认识,指导临床治疗。 方法: 收集复习1997年7月至2005年12月间住院的304例蛛网膜下腔出血病历,对于蛛网膜下腔出血的临床特征,病因,检查,治疗以及预后进行了回顾性分析结果本研究SAH高发年龄在30～59岁之间，女性发病率略高于男性。SAH为多病因的临床综合征，动脉瘤为主要病因，高血压、动脉硬化是老年人SAH的主要病因，其他病因有中脑周围非动脉瘤性出血（PNSH）、血管畸形等，部分患者病因不明。危险因素包括高血压、吸烟、饮酒、既往SAH病史、多囊肾病史等。SAH的临床表现多样复杂。典型临床表现为突发剧烈头痛，持续不缓解，伴恶心、呕吐及脑膜刺激征。头痛的发展速度是诊断SAH的关键信息。SAH可以出现短暂意识丧失、癫痫发作及局灶性神经功能缺损，但不是诊断SAH的必要依据。老年人以典型头痛起病者相对少见。再出血、迟发性脑血管痉挛、急性梗阻性脑积水是急性期主要合并症，其中再出血发生率21％，Hunt-Hess 分级与再出血密切相关，再出血后死亡率明显增高。内科合并症主要表现为脑心综合症、低钠血症等，其严重程度与病情相平行。CT平扫为诊断SAH的首选手段，CT阴性不能排除SAH，必须行腰椎穿刺或MRI以进一步明确诊断。CT表现为PNSH者，无再出血等合并症发生，无死亡患者，预后好。少数CT阴性患者通过MRI明确诊断。DSA是病因诊断的金标准，因其有创性、可能出现并发症使其应用受限，部分患者等待DSA过程中发生再出血。随着CTA, MRA应用逐渐增多,在部分动脉瘤的诊断上可替代DSA。对明确为动脉瘤的患者58例，42例行手术夹闭治疗，16例行血管内介入栓塞治疗，与手术夹闭治疗相比,血管内治疗介入栓塞治疗的创伤小,但也存在术中动脉瘤破裂,血管痉挛等并发症。内科治疗再出血不太成功，抗纤溶药物对结局无益。总体死亡率27％，再出血后死亡率60.5％。年龄、Hunt-Hess分级与CT出血量多少与预后明显相关。DSA阴性者预后较好。 结论: (1)高发年龄在30~59岁之间，各年龄组均可发病,女性略多于男性 (2)典型临床表现为突发爆裂样头痛，伴恶心、呕吐及脑膜刺激征,可出现多种临床表现与体征。老年人临床表现不典型，易误诊。 (3)病因主要为动脉瘤，老年人多与高血压和动脉硬化有关。 (4)首选CT为确诊方式,PNSH作为SAH的一种特殊类型，再发率低，预后好。 (5)DSA是诊断动脉瘤的金标准,CTA,MRA有取代DSA进行病因学检查的趋势。 (6)早期病因诊断，尽快施行病因治疗，是降低再出血率及死亡率的关键。 (7)颅内动脉瘤栓塞术可以部分取代动脉瘤夹闭术。